Konsep Dasar Masa Nifas

Tujuan pembelajaran
Mahasiswa setelah mengikuti mata kuliah ini dapat :

1. Menjelaskan pengertian masa nifas
2. Menjelaskan tujuan asuhan masa nifas
3. Menjelaskan peran dan tanggungjawab bidan dalam masa nifas
4. Menjelaskan tahapan masa nifas
5. Mengetahui kebijakan program nasional masa nifas

Pengertian Masa Nifas

1. Masa nifas adalah masa dimulai beberapa jam sesudah lahirnya plasenta sampai 6 minggu setelah melahirkan (Pusdiknakes, 2003:003).
2. Masa nifas dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil yang berlangsung kira-kira 6 minggu. (Abdul Bari,2000:122).
3. Masa nifas merupakan masa selama persalinan dan segera setelah kelahiran yang meliputi minggu-minggu berikutnya pada waktu saluran reproduksi kembali ke keadaan tidak hamil yang normal. (F.Gary cunningham,Mac Donald,1995:281).
4. Masa nifas adalah masa setelah seorang ibu melahirkan bayi yang dipergunakan untuk memulihkan kesehatannya kembali yang umumnya memerlukan waktu 6- 12 minggu. ( Ibrahim C, 1998).

Tujuan Asuhan Masa Nifas
Tujuan dari pemberian asuhan pada masa nifas untuk :

1. Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologis.
2. Melaksanakan skrinning secara komprehensif, deteksi dini, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayi.
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, KB, cara dan manfaat menyusui, pemberian imunisasi serta perawatan bayi sehari-hari.
4. Memberikan pelayanan keluarga berencana.
5. Mendapatkan kesehatan emosi.

Peran dan Tanggung Jawab Bidan dalam Masa Nifas
Bidan memiliki peranan yang sangat penting dalam pemberian asuhan post partum. Adapun peran dan tanggung jawab dalam masa nifas antara lain :

1. Memberikan dukungan secara berkesinambungan selama masa nifas sesuai dengan kebutuhan ibu untuk mengurangi ketegangan fisik dan psikologis selama masa nifas.
2. Sebagai promotor hubungan antara ibu dan bayi serta keluarga.
3. Mendorong ibu untuk menyusui bayinya dengan meningkatkan rasa nyaman.
4. Membuat kebijakan, perencana program kesehatan yang berkaitan ibu dan anak dan mampu melakukan kegiatan administrasi.
5. Mendeteksi komplikasi dan perlunya rujukan.
6. Memberikan konseling untuk ibu dan keluarganya mengenai cara mencegah perdarahan, mengenali tanda-tanda bahaya, menjaga gizi yang baik, serta mempraktekkan kebersihan yang aman.
7. Melakukan manajemen asuhan dengan cara mengumpulkan data, menetapkan diagnosa dan rencana tindakan serta melaksanakannya untuk mempercepat proses pemulihan, mencegah komplikasi dengan memenuhi kebutuhan ibu dan bayi selama priode nifas.
8. Memberikan asuhan secara professional.

Tahapan Masa Nifas
Masa nifas terbagi menjadi tiga tahapan, yaitu :

1. Puerperium dini
Suatu masa kepulihan dimana ibu diperbolehkan untuk berdiri dan berjalan-jalan.
2. Puerperium intermedial
Suatu masa dimana kepulihan dari organ-organ reproduksi selama kurang lebih enam minggu.
3. Remote puerperium
Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat kembali dlam keadaan sempurna terutama ibu bila ibu selama hamil atau waktu persalinan mengalami komplikasi.

Kebijakan Program Nasional Masa Nifas
Kebijakan program nasional pada masa nifas yaitu paling sedikit empat kali melakukan kunjungan pada masa nifas, dengan tujuan untuk :

1. Menilai kondisi kesehatan ibu dan bayi.
2. Melakukan pencegahan terhadap kemungkinan-kemungkinan adanya gangguan kesehatan ibu nifas dan bayinya.
3. Mendeteksi adanya komplikasi atau masalah yang terjadi pada masa nifas.
4. Menangani komplikasi atau masalah yang timbul dan mengganggu kesehatan ibu nifas maupun bayinya.

Asuhan yang diberikan sewaktu melakukan kunjungan masa nifas:
Kunjungan Waktu Asuhan
I 6-8 jam post partum Mencegah perdarahan masa nifas oleh karena atonia uteri.
Mendeteksi dan perawatan penyebab lain perdarahan serta melakukan rujukan bila perdarahan berlanjut.
Memberikan konseling pada ibu dan keluarga tentang cara mencegah perdarahan yang disebabkan atonia uteri.
Pemberian ASI awal.
Mengajarkan cara mempererat hubungan antara ibu dan bayi baru lahir.
Menjaga bayi tetap sehat melalui pencegahan hipotermi.
Setelah bidan melakukan pertolongan persalinan, maka bidan harus menjaga ibu dan bayi untuk 2 jam pertama setelah kelahiran atau sampai keadaan ibu dan bayi baru lahir dalam keadaan baik.
II 6 hari post partum Memastikan involusi uterus barjalan dengan normal, uterus berkontraksi dengan baik, tinggi fundus uteri di bawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal.
Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi dan perdarahan.
Memastikan ibu mendapat istirahat yang cukup.
Memastikan ibu mendapat makanan yang bergizi dan cukup cairan.
Memastikan ibu menyusui dengan baik dan benar serta tidak ada tanda-tanda kesulitan menyusui.
Memberikan konseling tentang perawatan bayi baru lahir.
III 2 minggu post partum Asuhan pada 2 minggu post partum sama dengan asuhan yang diberikan pada kunjungan 6 hari post partum.
IV 6 minggu post partum Menanyakan penyulit-penyulit yang dialami ibu selama masa nifas.
Memberikan konseling KB secara dini.

Referensi
Saifudin, Abdul Bari Dkk, 2000, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bidan Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta
Ambarwati, 2008. Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta: Mitra Cendikia.
borneo-ufi.blog.friendster.com/2008/07/konsep-nifas-eklamsi-forceps/ diunduh 1 September 2009: 20.00 WIB.
Ibrahim, Christin S, 1993, Perawatan Keebidanan (Perawatan Nifas), Bharata Niaga Media Jakarta
masanifas.blogspot.com/ diunduh 1 September 2009: 20.10 WIB.
Pusdiknakes, 2003. Asuhan Kebidanan Post Partum. Jakarta: Pusdiknakes.
Saleha, 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika.
Suherni, 2008. Perawatan Masa Nifas. Yogyakarta: Fitramaya.
yoana-widyasari.blogspot.com/2009/04/satuan-acara-pengajaran-s.html diunduh 1 September 2009: 20.05 WIB.

Gangguan dan Masalah Haid dalam Sistem Reproduksi

Klasifikasi
Gangguan haid dan siklusnya dalam masa reproduksi dapat digolongkan dalam :

1. Kelainan dalam banyaknya darah dan lamanya perdarahan pada haid : Hipermenorea atau menoragia dan Hipomenorea
2. Kelainan siklus : Polimenorea; Oligomenorea; Amenorea
3. Perdarahan di luar haid : Metroragia
4. Gangguan lain yang ada hubungan dengan haid : Pre menstrual tension (ketegangan pra haid); Mastodinia; Mittelschmerz (rasa nyeri pada ovulasi) dan Dismenorea

Kelainan Dalam Banyaknya Darah Dan Lamanya Perdarahan Pada Haid

Hipermenorea atau Menoragia
Definisi
Perdarahan haid lebih banyak dari normal atau lebih lama dari normal (lebih dari 8 hari), kadang disertai dengan bekuan darah sewaktu menstruasi.

Sebab-sebab

1. Hipoplasia uteri, dapat mengakibatkan amenorea, hipomenorea, menoragia. Terapi : uterotonika
2. Asthenia, terjadi karena tonus otot kurang. Terapi : uterotonika, roborantia.
3. Myoma uteri, disebabkan oleh : kontraksi otot rahim kurang, cavum uteri luas, bendungan pembuluh darah balik.
4. Hipertensi
5. Dekompensio cordis
6. Infeksi, misalnya : endometritis, salpingitis.
7. Retofleksi uteri, dikarenakan bendungan pembuluh darah balik.
8. Penyakit darah, misalnya Werlhoff, hemofili

Tindakan Bidan
Memberikan anti perdarahan seperti ergometrin tablet/injeksi; KIEM untuk pemeriksaan selanjutnya; Merujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dan lengkap.

Hipomenorea
Definisi
Adalah perdarahan haid yang lebih pendek dan atau lebih kurang dari biasa.

Sebab-sebab
Hipomenorea disebabkan oleh karena kesuburan endometrium kurang akibat dari kurang gizi, penyakit menahun maupun gangguan hormonal.

Tindakan Bidan
Merujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dan lengkap.

Kelainan Siklus

Polimenorea atau Epimenoragia
Definisi
Adalah siklus haid yang lebih memendek dari biasa yaitu kurang 21 hari, sedangkan jumlah perdarahan relatif sama atau lebih banyak dari biasa.

Sebab-sebab
Polimenorea merupakan gangguan hormonal dengan umur korpus luteum memendek sehingga siklus menstruasi juga lebih pendek atau bisa disebabkan akibat stadium proliferasi pendek atau stadium sekresi pendek atau karena keduanya.

Terapi
Stadium proliferasi dapat diperpanjang dengan hormon estrogen dan stadium sekresi menggunakan hormon kombinasi estrogen dan progesteron.

Oligomenorea
Definisi
Adalah siklus menstruasi memanjang lebih dari 35 hari, sedangkan jumlah perdarahan tetap sama.

Sebab-sebab
Perpanjangan stadium folikuller; perpanjangan stadium luteal; kedua stadium menjadi panjang; pengaruh psikis; pengaruh penyakit : TBC

Terapi
Oligomenorea yang disebabkan ovulatoar tidak memerlukan terapi, sedangkan bila mendekati amenorea diusahakan dengan ovulasi.

Amenorea
Definisi
Adalah keadaan tidak datang haid selama 3 bulan berturut-turut.

Klasifikasi

1. Amenorea Primer, apabila belum pernah datang haid sampai umur 18 tahun.
2. Amenorea Sekunder, apabila berhenti haid setelah menarche atau pernah mengalami haid tetapi berhenti berturut-turut selama 3 bulan.

Sebab-sebab
Fisiologis; terjadi sebelum pubertas, dalam kehamilan, dalam masa laktasi maupun dalam masa menopause; gangguan pada aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium; kelainan kongenital; gangguan sistem hormonal; penyakit-penyakit lain; ketidakstabilan emosi; kurang zat makanan yang mempunyai nilai gizi lebih.

Terapi
Terapi pada amenorea, tergantung dengan etiologinya. Secara umum dapat diberikan hormon-hormon yang merangsang ovulasi, iradiasi dari ovarium dan pengembalian keadaan umum, menyeimbangkan antara kerja-rekreasi dan istirahat.

Perdarahan di luar haid

Metroragia
Definisi
Adalah perdarahan yang tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan haid.

Klasifikasi

1. Metroragia oleh karena adanya kehamilan; seperti abortus, kehamilan ektopik.
2. Metroragia diluar kehamilan.

Sebab-sebab

1. Metroragia diluar kehamilan dapat disebabkan oleh luka yang tidak sembuh; carcinoma corpus uteri, carcinoma cervicitis; peradangan dari haemorrhagis (seperti kolpitis haemorrhagia, endometritis haemorrhagia); hormonal.
2. Perdarahan fungsional : a) Perdarahan Anovulatoar; disebabkan oleh psikis, neurogen, hypofiser, ovarial (tumor atau ovarium yang polikistik) dan kelainan gizi, metabolik, penyakit akut maupun kronis. b) Perdarahan Ovulatoar; akibat korpus luteum persisten, kelainan pelepasan endometrium, hipertensi, kelainan darah dan penyakit akut ataupun kronis.

Terapi : kuretase dan hormonal.

Gangguan Lain Yang Ada Hubungan Dengan Haid

Pre Menstrual Tension (Ketegangan Pra Haid)
Ketegangan sebelum haid terjadi beberapa hari sebelum haid bahkan sampai menstruasi berlangsung. Terjadi karena ketidakseimbangan hormon estrogen dan progesterom menjelang menstruasi. Pre menstrual tension terjadi pada umur 30-40 tahun.

Gejala klinik dari pre menstrual tension adalah gangguan emosional; gelisah, susah tidur; perut kembung, mual muntah; payudara tegang dan sakit; terkadang merasa tertekan

Terapi
Olahraga, perubahan diet (tanpa garam, kopi dan alkohol); mengurangi stress; konsumsi antidepressan bila perlu; menekan fungsi ovulasi dengan kontrasepsi oral, progestin; konsultasi dengan tenaga ahli, KIEM untuk pemeriksaan lebih lanjut.

Mastodinia atau Mastalgia
Definisi
Adalah rasa tegang pada payudara menjelang haid.

Sebab-sebab
Disebabkan oleh dominasi hormon estrogen, sehingga terjadi retensi air dan garam yang disertai hiperemia didaerah payudara.

Mittelschmerz (Rasa Nyeri pada Ovulasi)
Definisi
Adalah rasa sakit yang timbul pada wanita saat ovulasi, berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari di pertengahan siklus menstruasi. Hal ini terjadi karena pecahnya folikel Graff. Lamanya bisa beberapa jam bahkan sampai 2-3 hari. Terkadang Mittelschmerz diikuti oleh perdarahan yang berasal dari proses ovulasi dengan gejala klinis seperti kehamilan ektopik yang pecah.

Dismenorea
Definisi
Adalah nyeri sewaktu haid. Dismenorea terjadi pada 30-75 % wanita dan memerlukan pengobatan. Etiologi dan patogenesis dari dismenore sampai sekarang belum jelas.

Klasifikasi

1. Dismenorea Primer (dismenore sejati, intrinsik, esensial ataupun fungsional); adalah nyeri haid yang terjadi sejak menarche dan tidak terdapat kelainan pada alat kandungan. Sebab : psikis; (konstitusionil: anemia, kelelahan, TBC); (obstetric : cervic sempit, hyperanteflexio, retroflexio); endokrin (peningkatan kadar prostalandin, hormon steroid seks, kadar vasopresin tinggi). Etiologi : nyeri haid dari bagian perut menjalar ke daerah pinggang dan paha, terkadang disertai dengan mual dan muntah, diare, sakit kepala dan emosi labil. Terapi : psikoterapi, analgetika, hormonal.
2. Dismenorea Sekunder; terjadi pada wanita yang sebelumnya tidak mengalami dismenore. Hal ini terjadi pada kasus infeksi, mioma submucosa, polip corpus uteri, endometriosis, retroflexio uteri fixata, gynatresi, stenosis kanalis servikalis, adanya AKDR, tumor ovarium. Terapi : causal (mencari dan menghilangkan penyebabnya).

Referensi
Adobe Reader-[cdk_133_obstertri_dan_ginekologi.pdf]. Junizar, Galya, dkk, 2001. Pengobatan Dismenore Secara Akupuntur. KSMF Akupunktur Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Ciptomangunkusumo. Jakarta.
Adobe Reader-[Amenorea.pdf].
Bagian Obstetric dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. 1981. Ginekologi. Elstar Offset, Bandung.
Manuaba, IBG, 1999. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Arcan. Jakarta.
Manuaba, IBG, 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana Untuk Bidan. EGC. Jakarta.
Rabe, Thomas, 2002. Buku Saku Ilmu Kandungan, Hipokrates, Jakarta.
Sarwono, 1999. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.
Scoot, J. 2002. Buku Saku Obstetri & Ginekologi. Jakarta, Widya Medika.

Diagnosis Kehamilan

Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin, adalah kira-kira 280 hari (40 minggu) dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu). Kehamilan dibagi menjadi tiga triwulan, triwulan I dimulai dari konsepsi sampai 12 minggu, triwulan II dari 12 sampai 28 minggu dan triwulan III dari 28 sampai 40 minggu.
Diagnosis kehamilan dapat ditegakkan dengan riwayat kesehatan dan pemeriksaan klinis berdasarkan tanda dan gejala kehamilan.

Tanda dan Gejala Kehamilan

1. Tanda mungkin hamil
2. Tanda tidak pasti hamil
3. Tanda pasti hamil

Tanda Mungkin Hamil

* Amenorhea – Wanita tidak datang menstruasi 2 bulan berturut-turut.
* Nausea (mual) dan emesis (muntah) -Umumnya terjadi pada wanita hamil muda umur 6-8 minggu. Mual-mual pada pagi hari disebut morning sickness. Akibat dari pengaruh hormon progesteron dan estrogen sehingga pengeluaran asam lambung berlebihan.
* Mastodynia – Payudara terasa nyeri dan kencang disebabkan payudara membesar karena pengaruh hormon estrogen pada ductus mammae dan progesteron pada alveoli.
* Quickening – Perasaan gerakan janin pada minggu ke 18 atau minggu 20 (primigravida) dan umur 14 atau 16 minggu pada multi gravida. Gerakan janin pertama kali dapat digunakan untuk menentukan umur kehamilan.
* Miksi – Wanita hamil trimester I dan III sering merasakan sering kencing karena uterus yang gravid mendesak vesica urinaria.
* Konstipasi – Kesulitan buang air besar karena pengaruh hormon progesteron yang menghambat peristaltik usus dan karena perubahan pola makan.
* Weight gain – Pertambahan berat badan ibu tidak selalu berbanding lurus dengan pertambahan berat janin. Pertambahan berat badan ibu ada artinya setelah umur 20 minggu.Umumnya pertambahan berat badan normal selama kehamilan adalah 8-14 kg.
* Fatigue – Perasaan lelah pada ibu hamil sulit diterangkan, namun kerja jantung dirasakan lebih berat pada umur 32 minggu.
* Nail sign – Umumnya umur 6 minggu wanita hamil mengeluh ujung kuku lunak dan lebih tipis.
* Mengidam – Ingin makanan atau minuman tertentu. Hal ini terjadi pada bulan-bulan pertama.
* Sinkope (pingsan) – Adanya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) sehingga menyebabkan iskemik susunan saraf pusat.
* Pigmentasi kulit – Pengaruh hormon kortikosteroid plasenta, sering dijumpai pada muka (chloasma gravidarum), dinding perut (striae gravidarum = suatu perubahan warna seperti jaringan parut), leher dan sekitar payudara (hiperpigmentasi areola mamae, puting susu menonjol, kelenjar montgomery menonjol, pembuluh darah menifes).
* Epulis – Hipertropi papilla ginggivae (gusi berdarah).
* Varises – Pemekaran vena-vena, dapat terjadi pada kaki, betis dan vulva. Biasanya dijumpai pada triwulan akhir.

Tanda tidak pasti

* Perut membesar
* Uterus membesar, sesuai dengan umur kehamilan.
* Tanda Chadwicks, mukosa vagina berwarna kebiruan karena hipervaskularisasi hormon estrogen.
* Discharge, lebih banyak dirasakan wanita hamil. Ini pengaruh hormon estrogen dan progesteron.
* Tanda Goodell, portio teraba melunak.
* Tanda Hegar, isthmus uteri teraba lebih panjang dan lunak.
* Tanda Piscaseck, pembesaran dan pelunakan pada tempat implantasi. Biasannya ditemukan saat umur 10 minggu.
* Teraba ballotement (tanda ada benda mengapung/ melayang dalam cairan), pada umur 16-20 minggu.
* Kontraksi Braxton Hicks, kontraksi uterus (perut terasa kencang) tetapi tidak disertai rasa nyeri.
* Reaksi kehamilan positif

Tanda pasti

* Adanya gerakan janin yang dapat dilihat, dirasakan dan diraba serta ditemukan bagian-bagian janin.
* Terdengar denyut jantung janin secara auskultasi – Dapat didengar dengan stetoscop monoculer laenec, doppler, alat kardiotograf dan dilihat pada USG.
* Terlihat tulang-tulang janin pada foto rontgen – rongten sudah tidak disarankan.

Differential Diagnosa Kehamilan

1. Pseudosiesis – Terdapat amenorea, perut membesar, uterus sebesar biasa, tanda kehamilan negatif.
2. Mioma uteri – Perut membesar, rahim membesar teraba padat kadang berbenjol-benjol, tanda kehamilan negatif, perdarahan banyak saat menstruasi.
3. Kistoma ovarii – Mungkin ada menopause, perut membesar tapi pada periksa dalam uterus sebesar biasa, tanda kehamilan negatif, lamanya pembesaran perut dapat melampaui umur kehamilan.
4. Retensio urine – Uterus sebesar biasa, tanda kehamilan dan reaksi kehamilan negatif.
5. Menopause – Terdapat amenorea, umur wanita kira-kira diatas 43 tahun, uterus sebesar biasa, tanda dan reaksi kehamilan negatif.
6. Hematometra – Terdapat amenorea yang dapat melampaui umur kehamilan, perut terasa sakit setiap bulan, terjadi penumpukan darah dalam rahim, reaksi kehamilan negatif. Hal ini disebabkan oleh himen imperforata.

Tabel 1. Perbandingan Antara Primipara Dan Multipara
Primipara Multipara
Perut Tegang Longgar, terdapat striae
Pusat Menonjol Dapat datar
Rahim Tegang Agak lunak
Payudara Tegang, tegak Menggantung, agak lunak, terdapat striae
Labia bersatu Agak terbuka
Himen Koyak beberapa tempat Karankula himenalis
Vagina Sempit dengan rugae utuh Lebar, rugae berkurang
Serviks Licin, lunak, tertutup Sedikit terbuka, teraba bekas robekan persalinan
Pembukaan Mendatar lalu membuka Membuka dan mendatar
Perineum Masih utuh Bekas luka episiotomi

Referensi
Manuaba, IBG, 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, Dan Keluarga Berencana Untuk Bidan. EGC. Jakarta.
Mochtar, 1998. Sinopsis Obstetri Jilid 1. EGC. Jakarta.
Pusdiknakes, 2001. Buku 2 Asuhan Antenatal.
Sarwono, 2000. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.
Scott, J. 2002. Buku Saku Obstetri Ginekologi. Jakarta: Widya Medika.

TERAPI SULIH HORMON UNTUK MENOPOUSE

Terapi sulih hormon (hormone replacement therapy-HRT) baik berupa estrogen saja maupun kombinasi estrogen dan progesteron, merupakan jenis obat yang paling banyak diresepkan bagi wanita pascamenopause di negara-negara industri maju. Kebanyakan wanita menggunakannya untuk mengatasi gejala menopause.
Namun demikian, publikasi tentang kemampuan sulih hormon untuk mencegah terjadinya penyakit kronik seperti osteoporosis, penyakit jantung koroner (PJK), penyakit Alzheimer dan kanker kolorektal juga memberikan kontribusi dalam peningkatan penggunaan sulih hormon di seluruh dunia dalam dekade terakhir. Efek protektif dari terapi sulih hormon ini hanya terbukti pada masa tulang dan kolorektal, sedangkan terhadap keadaan lain hingga kini masih kontroversial.

Survei terbaru mengenai pemakaian sulih hormon di Amerika Serikat dan Inggris menunjukkan 40-55% dan 60% wanita pascamenopause menggunakannya dengan tingkat pemakaian yang lebih tinggi pada wanita yang telah menjalani histerektomi. Penggunaan sulih hormon di negara-negara Asia khususnya Indonesia masih terbatas. Berbeda dengan negara barat, keluhan yang lebih sedikit dan penerimaan masyarakat terhadap menopause, faktor pendidikan, sosial dan ekonomi mempengaruhi jumlah pemakaian sulih hormon di wilayah ini. Didapatkan estimasi sebanyak 1,2% wanita pascamenopause mendapatkan sulih hormon pada suatu studi pemakaian sulih hormon di Jepang.

Sensus memperkirakan jumlah wanita pascamenopause di dunia sekitar 476 juta jiwa pada tahun 1990. Setidaknya pada tahun 2030 jumlah ini akan bertambah menjadi 1.200 juta jiwa. Hal ini dipengaruhi antara lain oleh pertumbuhan penduduk dan meningkatnya usia harapan hidup secara perlahan dan progresif. Dengan usia harapan hidup rata-rata lebih dari 78-80 tahun dan usia menopause relatif stabil yaitu pada usia 50-51 tahun, wanita akan menghabiskan lebih dari sepertiga hidupnya dalam masa menopause. Sehingga terdapat kemungkinan untuk mengalami berbagai penyakit kronik selama hidupnya yang diperkirakan 46% untuk PJK, 20% untuk stroke, 15% untuk fraktur panggul, 10% untuk kanker payudara, dan 2.6% untuk kanker endometrium. Di Amerika Utara, sebanyak 7-8% orang berusia 75-84 tahun terkena demensia tipe Alzheimer dan wanita pascamenopause memiliki risiko 1.4-3 kali lipat untuk penyakit Alzheimer dibandingkan laki-laki, sedangkan risiko untuk terkena kanker kolorektal adalah sekitar 6% di mana lebih dari 90% kasus terjadi setelah usia 50 tahun. Mortalitas dan morbiditas yang terjadi pada kasus ini dilaporkan berhubungan dengan patofisiologi penyakit yang didasari oleh rendahnya kadar estrogen dan progesteron tubuh.

Berdasarkan adanya kecenderungan peningkatan jumlah wanita pascamenopause pada dekade mendatang, kemungkinan tingkat morbiditas dan mortalitas akibat penyakit kronis yang dialami pada masa itu akan meningkat pula. Sementara, selain untuk menghilangkan gejala menopause, terapi sulih hormon sudah digunakan untuk pencegahan penyakit kardiovaskular dan osteoporosis pada wanita pascamenopause. Penggunaannya didasarkan pada studi evidence-based terdahulu yang melaporkan terapi sulih hormon terbukti bermanfaat untuk mencegah osteoporosis dan mengurangi keluhan vasomotor dan urogenital. Pernyataan terakhir yang dikeluarkan oleh Women’s Health Initiative (WHI) dan The Heart and Estrogen/Progestin Replacement Trial (HERS) menyebutkan bahwa terdapat peningkatan risiko untuk PJK, stroke dan kanker payudara pada pemakaian terapi sulih hormon dalam jangka waktu tertentu, sehingga dibutuhkan peninjauan ulang penggunaannya pada wanita pascamenopause.
Pembahasan tentang pemakaian terapi sulih hormon pada wanita menopause di tingkat regional Asia Tenggara telah dilakukan pada tahun 1997 dengan hasil konsensus penggunaannya dengan mempertimbangkan keuntungan dan kerugian pada masing-masing pasien. Dalam forum tersebut direkomendasikan untuk dilakukan penelitian tingkat regional yang bertujuan untuk meningkatkan taraf kesehatan wanita menopause di kawasan Asia Tenggara.

Permasalahan
Terdapat kecenderungan peningkatan jumlah wanita yang mengalami menopause setiap tahunnya yang berdampak pada peningkatan masalah kesehatan sehingga dapat mempengaruhi kualitas hidup serta produktivitas wanita pascamenopause. Tata laksana menyeluruh untuk permasalahan ini sangat diperlukan, termasuk di dalamnya penggunaan terapi sulih hormon.
Penelitian mengenai penggunaan terapi sulih hormon umumnya dilakukan pada wanita ras kaukasia. Perbedaan demografi, ras, gaya hidup dan kultur antara wanita negara Barat dengan wanita Asia menyebabkan perlu dilakukan peninjauan kembali mengenai pemakaian terapi sulih hormon di Indonesia baik yang mencakup indikasi, jenis, dosis dan keamanannya. Pada imbang manfaat-risiko yang dilaporkan, risiko pemakaian terapi sulih hormon baik untuk pencegahan primer dan sekunder berbagai penyakit kronik terkait menopause, secara keseluruhan melebihi manfaat yang didapatkan.

MENOPAUSE
Pada tahun 1990, populasi wanita menopause di seluruh dunia dilaporkan mencapai jumlah 476 juta jiwa, 40% di antaranya berada di negara industri. Diperkirakan jumlah wanita menopause pada tahun 2030 sebanyak 1.200 juta dengan distribusi di negara berkembang sebesar 76%. Data yang didapatkan dari daerah Asia Tenggara juga menunjukkan fenomena serupa.
Umur menopause wanita di negara barat seperti Amerika Serikat dan United Kingdom adalah 51,4 dan 50,9 tahun. Untuk negara Asia, ternyata didapatkan nilai yang tidak jauh berbeda. Sebuah studi yang dilakukan pada 7 negara Asia Tenggara memperlihatkan usia median terjadinya menopause yaitu 51,09 tahun. Untuk Indonesia sendiri, laporan tahun 1990 menyebutkan usia 50 tahun. Studi yang diadakan di Malaysia terhadap 3 jenis etnik yaitu Melayu, Cina dan India, menyebutkan bahwa menopause terjadi pada usia 50,7 tahun.

TERAPI SULIH HORMON
Banyak wanita menopause yang mendapatkan terapi hormon estrogen saja atau estrogen dan progesteron untuk mengatasi gejala yang menyertai menopause. Pemberian hormon ini juga diharapkan dapat mencegah terjadinya osteoporosis dan mengurangi risiko terjadinya penyakit jantung iskemik. Pemberian hormon pada wanita menopause bertujuan untuk mengembalikan keadaan hormonal seperti pada saat premenopause, namun hingga kini tidak ada preparat sulih hormon yang dapat menyamai pola sekresi hormon pada wanita premenopause.

Epidemiologi
Survey yang diadakan pada tahun 1995 pada wanita pascamenopause yang berusia antara 50-75 tahun melaporkan hampir 38% memakai terapi sulih hormon. Survei terbaru mengenai pemakaian sulih hormon di Amerika Serikat dan Inggris menunjukkan 40-55% dan 60% wanita pascamenopause menggunakannya dengan tingkat pemakaian yang lebih tinggi pada wanita yang telah menjalani histerektomi.
Penggunaan sulih hormon di Indonesia masih sangat terbatas. Berbeda dengan negara barat, keluhan yang lebih sedikit dan penerimaan masyarakat terhadap menopause, faktor pendidikan, sosial, ekonomi mempengaruhi jumlah pemakaian sulih hormon di Indonesia khususnya dan negara Asia umumnya. Jepang telah mengadakan sebuah studi untuk mengetahui pemakaian sulih hormon di kalangan wanita pascamenopause, didapatkan estimasi sebanyak 1,2% wanita berusia 45-64 tahun mendapatkan terapi sulih hormon. Terapi berlangsung jangka pendek, selama 6-9 bulan.

Definisi
Hormone replacement therapy atau yang diterjemahkan sebagai terapi sulih hormon didefinisikan sebagai :
a. Terapi menggunakan hormon yang diberikan untuk mengurangi efek defisiensi hormon.
b. Pemberian hormon (estrogen, progesteron atau keduanya) pada wanita pascamenopause atau wanita yang ovariumnya telah diangkat, untuk menggantikan produksi estrogen oleh ovarium.
c. Terapi menggunakan estrogen atau estrogen dan atau progesteron yang diberikan pada wanita pascamenopause atau wanita yang menjalani ovarektomi, untuk mencegah efek patologis dari penurunan produksi estrogen.

Indikasi
Berdasarkan rekomendasi yang dikeluarkan oleh North American Menopause Society (NAMS), indikasi primer pemberian terapi sulih hormon adalah adanya keluhan menopause seperti gejala vasomotor berupa hot flush dan gejala urogenital. Di Indonesia, terapi sulih hormon diberikan hanya pada pasien menopause dengan keluhan terkait defisiensi estrogen yang mengganggu atau adanya ancaman osteoporosis dengan lama pemberian maksimal 5 tahun.

Kontra Indikasi
The American College of Obstetrics and Gynaecologists menetapkan kontra indikasi penggunaan terapi sulih hormon, sebagai berikut:
1. Kehamilan
2. Perdarahan genital yang belum diketahui penyebabnya
3. Penyakit hepar akut maupun kronik
4. Penyakit trombosis vaskular
5. Pasien menolak terapi

Kontra indikasi relatif
1. Hipertrigliseridemia
2. Riwayat tromboemboli
3. Riwayat keganasan payudara dalam keluarga
4. Gangguan kandung empedu
5. Migrain
6. Mioma uteri

Pemeriksaan yang harus dipenuhi sebelum pemberian terapi sulih hormon:
1. Diagnosis pasti menopause
2. Penilaian kontra indikasi mutlak dan relatif
3. Informed consent mengenai untung rugi penggunaan terapi sulih hormon
4. Pemeriksaan fisik, meliputi tekanan darah dan pemeriksaan payudara dan pelvik
5. Pemeriksaan sitologi serviks dan mamografi harus memberi hasil negatif
The Hong Kong College of Obstreticians and Gynaecologists menyebutkan beberapa kontra indikasi absolut terapi sulih hormon, yaitu karsinoma payudara, kanker endometrium, riwayat tromboemboli vena dan penyakit hati akut.

Beberapa Cara Pemberian Terapi Sulih Hormon
Sulih hormon dapat berisi estrogen saja atau kombinasi dengan progesteron. Pilihan sediaan yang digunakan bergantung pada riwayat histerektomi. Untuk wanita yang tidak menjalani histerektomi, umumnya diberikan kombinasi dengan progesteron untuk mengurangi risiko terjadinya keganasan pada uterus.
a. Sediaan I, yang hanya mengandung estrogen
Sediaan ini bermanfaat bagi wanita yang telah menjalani histerektomi. Estrogen diberikan setiap hari tanpa terputus.
b. Sediaan II, yang mengandung kombinasi antara estrogen dan progesteron.
1. Kombinasi sekuensial: estrogen diberikan kontinyu, dengan progesteron diberikan secara sekuensial hanya untuk 10-14 hari (12-14 hari) setiap siklus dengan tujuan mencegah terjadinya hiperplasia endometrium. Lebih sesuai diberikan pada perempuan pada usia pra atau perimenopause yang masih menginginkan siklus haid.
2. Estrogen dan progesteron diberikan bersamaan secara kontinyu tanpa terputus. Cara ini akan menimbulkan amenorea. Pada 3-6 bulan pertama dapat saja terjadi perdarahan bercak. Sediaan ini tepat diberikan pada perempuan pascamenopause.

Bentuk Sediaan
Terapi sulih hormon paling banyak diberikan per oral. Namun, masih banyak lagi metode pemberiannya.
a. Pemberian secara Oral
Estradiol valerat sangat cepat dihidrolisa oleh usus dan dimetabolisme oleh hepar. Kadar maksimum tercapai dalam 6-8 jam dan lambat laun akan turun. Kadarnya tidak akan turun secara tajam, sehingga 24 jam setelah penggunaan kadarnya masih cukup tinggi.
Kadar estradiol serum sangat berbeda pada setiap orang. Kadang-kadang pada pasien tertentu tidak dapat dicapai konsentrasi serum yang cukup sehingga untuk memperoleh konsentrasi yang memadai diperlukan estradiol dosis tinggi, namun pemberian dosis tinggi akan meningkatkan efek samping. Hal ini diatasi dengan micronized estrogen.
Struktur sediaan ini memperbesar permukaan dan mempercepat proses absorpsi, sehingga mengurangi hidrolisa di usus. Agar kadar hormon dalam serum bertahan cukup lama, sebaiknya estrogen dikonsumsi setelah makan atau pada saat perut tidak kosong.
Di Amerika Serikat, sulih hormon yang paling banyak diberikan adalah estrogen saja. Estrogen ekuin konjugasi (CEE) merupakan sediaan estrogen yang paling banyak digunakan di AS. CEE merupakan campuran yang terdiri dari estron (50%) dan ekuilin (25%), ditambah dengan 17-hidroksiekuilin, ekuilenin, 17 α-estradiol, and 17α-dihidroekuilenin dalam bentuk ester sulfat.
Di Eropa, sediaan estrogen yang banyak digunakan adalah estradiol valerat dan kombinasi estradiol, estron dan estriol. Estradiol oral akan dimetabolisme menjadi estron di mukosa intestinal dan hepar, sehingga meningkatkan konsentrasi serum estron. Meskipun estron merupakan estrogen yang lemah, namun karena adanya keseimbangan reversible dengan estradiol sehingga dapat bekerja menggantikan estrogen ovarium pada pascamenopause. Bentuk ketiga dari estrogen alami yaitu estriol tidak diubah menjadi estradiol dan hanya memiliki sedikit aktivitas biologis. Hanya 1-2% dari seluruh estriol per oral yang dapat mencapai sirkulasi.

b. Estrogen Transdermal
Terdapat 3 cara pemberian estradiol transdermal, yaitu plester reservoir, plester matriks dan gel. Estrogen dapat secara parenteral untuk menghindari first-pass effect di hepar. Estradiol yang diberikan melalui transdermal terdiri dari hormon dalam solusio alkohol yang diabsorbsi ke dalam sirkulasi secara konstan selama 3-4 hari. Pemberian secara transdermal sangat dianjurkan bagi wanita menopause yang memiliki tekanan darah tinggi, dalam pengobatan dengan obat anti diabetes (OAD) dan riwayat operasi batu empedu.
Estradiol dapat pula diberikan dalam bentuk implan subkutan yang dapat bertahan selama beberapa bulan, namun tingkat penurunan estradiol serum sangat bervariasi dan beberapa wanita mengalami gejala vasomotor meskipun dengan konsentrasi supranormal. Oleh karena itu, pemberian implan tidak boleh diulang hingga konsentrasi estradiol serum sama dengan konsentrasi pada fase mid-folikular siklus menstruasi.
Pemberian estradiol langsung ke dalam sirkulasi juga dapat melalui pesarium atau gel vagina. Resorbsi melalui dinding vagina sangat baik, tanpa melalui metabolisme, sehingga konsentrasi dalam darah bisa sangat tinggi.

Sediaan Kombinasi Estrogen dan Progesteron
Pemberian estrogen saja dapat meningkatkan risiko terjadinya hiperplasia bahkan karsinoma endometrium, maka wanita yang menggunakan terapi sulih hormon dan tidak menjalani histerektomi diberi progesteron sebagai tambahan. Untuk keperluan ini digunakan progestogen sintetik, sebab progesteron sangat sulit diabsorpsi meskipun diberikan dalam bentuk mikro, selain itu juga sebuah laporan kasus menyebutkan bahwa progesteron menimbulkan efek hipnotik sedatif. Progestogen memiliki aktivitas androgenik, terutama derivat 19-nortestosteron seperti norgestrel dan norethindron (noretisteron). Sebaliknya, derivat C-21 pregnane seperti medroksiprogesteron asetat, didrogesteron, medrogeston dan megestrol asetat merupakan androgen yang sangat lemah. Tiga derivat 19-nortestosteron dengan efek androgenik yang dapat diabaikan yaitu desogestrel, norgestimate dan gestodene belakangan ini mulai digunakan sebagai kombinasi kontrasepsi oral dan sulih hormon.

Sediaan sulih hormon yang terdapat di Indonesia adalah:
a) Estrogen, dalam bentuk 17β estradiol, estrogen ekuin konjugasi (CEE), estropipat, estradiol valerat dan estriol.
b) Progestogen, seperti medroksi progesteron asetat (MPA), didrogesteron, noretisteron, linesterenol.
c) Sediaan kombinasi estrogen dan progestogen sekuensial seperti 2 mg estradiol valerat + 10 mg MPA, 2 mg estradiol valerat + 1 mg siproteron asetat, 1-2 mg 17β estradiol + 1 mg noretisteron asetat.
d) Sediaan kombinasi estrogen dan progestogen kontinyu seperti 2 mg 17β estradiol + 1 mg noretisteron asetat.
e) Sediaan yang bersifat estrogen, progesteron dan androgen sekaligus, yaitu tibolon
f) Sediaan plester maupun krim yang berisi estrogen berupa 17β estradiol.
g) Sediaan estrogen dalam bentuk krim vagina yang berisi estriol.

Menurut National Health and Medical Research Council (NHMRC) Australia, sediaan terapi sulih hormon yang diberikan bergantung pada keadaan berikut:
a. Perimenopause
1. Estrogen kontinyu dan progestogen siklik untuk melindungi endometrium dan menimbulkan perdarahan withdrawal teratur.
2. Progestogen yang paling sering digunakan MPA (10 mg) dan noretisteron (0,7-1,25 mg), digunakan selama 10-14 hari pertama setiap bulan sesuai kalender.
3. Wanita dengan siklus yang relatif masih teratur tetapi mempunyai gejala, progestogen diberikan sesuai dengan siklus.

b. Pascamenopause
1. Sediaan sama dengan perimenopause
2. Wanita yang telah menopause sekurangnya selama 2 tahun, diberi kombinasi estrogen-progestogen (MPA 5 mg/hari atau noretisteron asetat 1mg/hari) kontinyu untuk mencapai keadaan amenorea.
3. Wanita yang memulai terapi sulih hormon sistemik pertama kali lebih dari 5 tahun setelah menopause, terapi awal diberikan dengan dosis yang sangat rendah (tablet estron sulfat 0,3 mg, atau setengah tablet 0,625 mg tiap hari atau tiap 2 hari) dan ditingkatkan secara progresif dalam 1-3 bulan untuk mencapai dosis optimal.
4. Dosis estrogen yang efektif dalam mencegah kehilangan masa tulang pada sebagian besar wanita adalah CEE dan estron sulfat 0,625 mg, estradiol oral 2 mg dan transdermal 50 ug.

c. Menopause prematur
1. Dapat digunakan kombinasi kontrasepsi oral dosis rendah sampai usia 45-50 tahun (atau sampai 35 tahun pada wanita perokok), kemudian diganti ke sediaan terapi sulih hormon standar.
2. Dapat digunakan terapi sulih hormon konvensional pada usia berapapun, tetapi dosis estrogen yang digunakan lebih tinggi daripada wanita yang lebih tua (contoh CEE 1,25-2,5 mg tiap hari; estradiol transdermal 100-200 ug).

Lama Penggunaan
The Hong Kong College of Obstreticians and Gynaecologists dalam panduannya menyatakan tidak ada aturan mengenai lama penggunaan terapi sulih hormon, tetapi berdasarkan hasil studi WHI disarankan agar berhati-hati bila meresepkan terapi sulih hormon jangka panjang.
Menurut NHMRC lamanya pemberian terapi sulih hormon adalah sebagai berikut:
1. Untuk penatalaksanaan gejolak panas, pemberian terapi sulih hormon sistemik selama 1 tahun dan kemudian dihentikan total secara berangsur-angsur (dalam periode 1-3 bulan) dapat efektif.
2. Untuk perlindungan terhadap tulang dan menghindari atrofi urogenital, pemakaian jangka lama diindikasikan tetapi lamanya waktu yang optimal tidak diterangkan dengan jelas.
3. Setelah penghentian terapi masih terdapat manfaat untuk perlindungan terhadap tulang dan koroner, tetapi menghilang bertahap setelah beberapa tahun.
Mengacu pada hasil penelitian terbaru dari WHI, lama pemakaian terapi sulih hormon di Indonesia maksimal 5 tahun. Hal ini ditentukan berdasarkan aspek keamanan penggunaan terapi sulih hormon jangka panjang.

Efek Samping Terapi Sulih Hormon
Seperti semua obat lainnya, sulih hormon dapat menimbulkan efek samping. Efek samping terkait estrogen berupa mastalgia (nyeri pada payudara), retensi cairan, mual, kram pada tungkai dan sakit kepala. Kenaikan tekanan darah dapat terjadi, namun sangat jarang. Perlu untuk menginformasikan kepada pasien bahwa mastalgia tidak berkaitan dengan kanker payudara. Sedangkan efek samping terkait progestin antara lain retensi cairan, kembung, sakit kepala dan mastalgia, kulit berminyak dan jerawat, gangguan mood dan gejala seperti gejala pramenstrual.

Perdarahan vagina merupakan keluhan yang sering ditemui dan meresahkan pasien. Penggunaan progestin kontinyu dapat menyebabkan perdarahan vagina yang tidak dapat diprediksi polanya, dengan atau tanpa spotting selama beberapa bulan. Sebanyak 5-20% dari wanita ini bisa pernah mengalami amenorea dan mungkin beralih ke terapi hormon siklik yang memberikan pola perdarahan yang lebih dapat diprediksi. Keluhan-keluhan ini menghilang sendiri dalam beberapa bulan atau dengan mengganti jenis dan dosis sulih hormon. Pada pemakaian plester dapat terjadi iritasi kulit.

Banyak orang berpendapat bahwa pemakaian terapi sulih hormon dapat menyebabkan penambahan berat badan namun berbagai penelitian tidak membuktikan adanya hubungan antara sulih hormon dengan kenaikan berat badan permanen. Nafsu makan memang meningkat, namun diperkirakan akibat wanita tersebut merasa sehat dan nyaman. Pemberian terapi sulih hormon mempengaruhi distribusi lemak, terutama pada panggul dan paha, namun tidak pada perut. Perlu diingat bahwa 45% wanita mengalami kenaikan berat badan pada usia 50-60 tahun meskipun mereka tidak mendapatkan terapi sulih hormon.

Tata Laksana Efek Samping
a. Perdarahan vagina
Tidak ada kriteria universal yang digunakan untuk mendefinisikan perdarahan abnormal dan yang memerlukan evaluasi lebih lanjut. Kriteria berikut ini dapat digunakan bagi klinisi untuk tetap waspada dan meminimalkan tindakan biopsi endometrium yang tidak perlu.
1. Wanita dengan terapi hormon siklik
Perdarahan normal dapat terjadi pada akhir fase progestogen pada siklus. Evaluasi setiap perubahan signifikan terhadap pola normal ini atau adanya perdarahan pada waktu lain. Perdarahan yang terjadi pada wanita lebih muda biasanya berhenti setelah fungsi ovarium berhenti total. Sedangkan pada wanita yang telah mengalami amenorea beberapa tahun, mengganti ke terapi hormon kontinyu dapat membantu. Jika dari biopsi endometrium memperlihatkan aktivitas proliferasi persisten selama fase progestogen, dosis progestogen dapat dinaikkan jika masih dapat ditoleransi.
2. Wanita dengan terapi hormon kontinyu
Evaluasi setiap perdarahan yang terjadi setelah 6 bulan amenorea atau yang bertahan setelah 6 bulan penggunaan terapi hormon. Spotting dan perdarahan iregular dapat menetap sampai beberapa bulan setelah pindah dari terapi hormon siklik ke kontinyu, sekalipun pada wanita yang telah amenorea selama beberapa waktu. Perdarahan ini umumnya akan membaik dengan penambahan dosis progestogen. Pilihan lain adalah alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) yang mensekresikan levonorgestrel daripada progesteron oral. Peningkatan dosis estrogen dapat dilakukan selama evaluasi dalam batas normal. Banyak wanita pada akhirnya kembali menggunakan terapi hormon siklik untuk mendapatkan pola perdarahan yang lebih teratur. Namun, perdarahan tidak harus selalu terjadi setiap bulan, perdarahan setiap 3-4 bulan masih cukup untuk mencegah terjadinya hiperplasia endometrium.

Menurut pedoman dari The Hong Kong College of Obstreticians and Gynaecologists, penatalaksanaan perdarahan tidak teratur pada penggunaan terapi sulih hormon adalah sebagai berikut:
a) Wanita yang menggunakan terapi sulih hormon kombinasi siklik
Beberapa wanita dapat mengalami amenorea pada penggunaan sediaan ini dan biopsi tidak diperlukan. Perdarahan muncul di sekitar penghentian pemberian progestogen. Jika perdarahan muncul di luar waktu tersebut atau tetap tidak teratur, direkomendasikan untuk dilakukan biopsi endomerium.
b) Wanita yang menggunakan terapi sulih hormon kombinasi kontinyu.
Idealnya, wanita yang menggunakan sediaan ini mengalami amenorea dalam 4 bulan setelah penghentian terapi. Perdarahan bercak muncul pada beberapa bulan di awal penggunaan terapi. Bila amenorea muncul lebih awal dan diikuti dengan perdarahan yang tidak teratur, dilakukan biopsi endometrium.

b. Penambahan berat badan
Pada masa klimakterik, kebanyakan wanita mengalami penambahan berat badan dan peningkatan proporsi lemak pada sentral abdomen. Hal ini tidak berkaitan dengan terapi hormon. Beberapa wanita mengalami mastalgia dan retensi cairan segera setelah memulai terapi hormon dan gejala ini dapat memberikan keluhan subjektif berupa penambahan berat badan. Keluhan ini akan membaik setelah beberapa bulan. Edukasi penting untuk membantu pasien menghadapi keluhan ini. Selain itu, penimbangan berat badan pada setiap kunjungan dapat meyakinkan pasien, bahwa walaupun terdapat perubahan distribusi lemak tubuh, namun berat badan mereka tetap relatif stabil.

c. Sakit kepala
Keluhan ini dapat berkurang dengan menurunkan dosis estrogen atau mengganti sediaan dari oral ke transdermal.

d. Efek samping estrogenic
Retensi cairan dan sakit kepala berkaitan dengan baik estrogen dan progestogen, modifikasi progestogen terlebih dahulu biasanya merupakan strategi yang lebih baik. Mastalgia membaik dengan menurunkan dosis estrogen, atau dengan menyesuaikan dosis progestogen jika gejala terjadi secara siklik. Penggantian ke estrogen transdermal dapat mengurangi mual.

e. Efek samping progestogenik
Retensi cairan dan sakit kepala yang tidak membaik dengan modifikasi dosis progestogen, pertimbangkan untuk memodifikasi komponen estrogen. MPA adalah yang paling sering digunakan, namun agen lain seperti micronized progesterone (Prometrium) dapat ditoleransi lebih baik.

Terapi hormon kontinyu, dengan absorbsi sistemik yang lebih konstan bila dibandingkan dengan terapi hormon siklik, dapat dilakukan untuk mengurangi keluhan mastalgia, sakit kepala, dan gejala seperti premenstruasi jika penyesuaian terhadap dua komponen di atas tidak efektif. Alat kontrasepsi dalam rahim yang mensekresikan levonorgestrel dan supositoria vagina yang mengandung progesteron diabsorbsi sangat minimum secara sistemik, namun tetap memberikan perlindungan optimal terhadap endometrium. Menggunakan progestogen siklik selama 14 hari penuh tetapi hanya setiap 3 bulan, juga meminimalkan frekuensi efek samping. Tetapi belum diketahui apakah sediaan ini menyediakan perlindungan terhadap endometrium sebaik terapi hormon standar yang diberikan setiap bulan.

Monitoring
The Hong Kong College of Obstreticians and Gynaecologists dalam panduannya menyatakan pemeriksaan berikut sering dilakukan, tetapi masih belum ada kesepakatan menyeluruh mana dari jenis pemeriksaan tersebut yang esensial.
1. Pada kunjungan pertama
• FSH/LH/E2 untuk memastikan menopause (bila gambaran klinis atipikal).
• Profil lipid, liver function test (LFT), bone biochemistry, TSH.
• Mammografi
2. Pada setiap kunjungan
• Urinalisis
• Tekanan darah
3. Setiap 2 tahun
• Pemeriksaan fisik
• Profil lipid, LFT
• Glukosa puasa
• Mammografi
4. Atas indikasi
• Densitas mineral tulang.
Interpretasi mamogram harus dilakukan secara hati-hati karena sensitivitas mamografi dalam mendeteksi kanker payudara sedikit lebih rendah pada pengguna terapi sulih hormon dibanding pada wanita yang tidak menggunakan. Pemeriksaan Pap smears harus dilakukan secara rutin pada semua wanita yang memiliki uterus. Kepatuhan terhadap terapi, kontrol gejala, efek samping (bila ada) dan pola perdarahan pada terapi kombinasi harus dicatat pada setiap kunjungan. Wanita yang menggunakan terapi sulih hormon juga dianjurkan untuk waspada terhadap setiap perubahan pada payudaranya.

NHMRC dalam rekomendasinya menyatakan pemeriksaan pada wanita yang menggunakan terapi sulih hormon penting dan harus meliputi:
1. Pemeriksaan setiap tahun
a) Tekanan darah
b) Pemeriksaan payudara
c) Mamogram (tiap tahun mulai dari umur 40 tahun bila terdapat riwayat kanker payudara dalam keluarga yang menempatkan wanita tersebut pada faktor risiko sedang atau potensial tinggi untuk menderita kanker payudara)
d) Pemeriksaan abdomen dan pelvis

2. Pemeriksaan setiap 2 tahun
a) Mamogram (tiap 2 tahun dari usia 50 tahun bila tidak ada individu atau riwayat kanker payudara dalam keluarga).
b) Pap smear (tiap 2 tahun atau menurut guideline NHMRC)

3. Pemeriksaan pilihan (optional checks), bergantung pada riwayat:
a) Bone densitometry: Diindikasikan bila dapat membantu dalam mengambil keputusan untuk memulai atau meneruskan terapi sulih hormon dan pada keadaan spesifik lain. Lumbar spine absorptiometry (DXA) merupakan teknik yang lebih disukai, meskipun quantitative CT of the spine (QCT) dan photon absorptiometry dari lengan bawah atau tumit juga memberikan informasi yang berguna.
b) Lipid: total kolesterol, HDL dan trigliserida
c) FSH: bila diagnosis menopause masih diragukan, contohnya setelah histerektomi.
Di samping itu juga penting untuk memantau kepatuhan terhadap terapi karena banyak wanita yang sulit untuk patuh pada sediaan terapi sulih hormon jangka panjang.

Masalah yang harus diperhatikan :
a) Under-dosage (kegagalan mengontrol secara adekuat semua gejala atau untuk memberikan dosis yang adekuat untuk mencegah kehilangan masa tulang).
b) Efek samping (seperti breast tenderness, pelvic congestive ache, kadang-kadang retensi cairan atau penambahan berat badan). Pada keadaan ini dilakukan penurunan dosis sementara.
c) Perdarahan abnormal (pemeriksaan endometrium dilakukan bila perdarahan memanjang, berulang atau berat).
Biasanya direkomendasikan kunjungan kontrol pertama 1-2 bulan setelah memulai terapi sulih hormon dan kedua pada bulan ke 6.

berbagai sumber

Efisiotomi

Efisiotomi

MENOPOUSE DAN GEJALANYA

A. Latar Belakang
Setelah lahir siklus kehidupan wanita dapat dibagi dalam beberapa masa yaitu masa bayi, masa kanak kanak, masa pubertas, masa reproduksi, masa menopause. Kata menopause berasal dari dua bahasa Yunani yaitu men (bulan) dan pausis (berhenti), sehingga berdasarkan definisi literal, kata menopause dapat diartikan sebagai berhentinya masa menstruasi dari seorang perempuan.

Namun berdasarkan definisi medis maka menopause adalah sebuah momentum dimana seorang perempuan mendapatkan haid yang terakhir kali, dan kemudian diikuti dengan masa tanpa haid selama 12 bulan berturut-turut. Jika ditinjau dari proses fisiologi, menopause dapat terjadi karena menurunnya fungsi ovarium sebagai akibat proses penuaan alamiah ovarium dalam memproduksi hormon, seperti estrogen dan androgen. Menopause dapat pula terjadi sebagai akibat dari hal-hal yang tidak alamiah seperti operasi pengangkatan kedua ovarium (ooforektomi bilateral), terapi radiasi dan ”premature ovarian failure”.

Pada umumnya orang lebih senang menggunakan istilah ‘Menopause’, meskipun istilah tersebut kurang tepat, karena menopause hanya merupakan kejadian sesaat saja, yaitu perdarahan haid yang terakhir. Yang paling tepat digunakan adalah klimakterik, yaitu fase peralihan antara pramenopause dan pascamenopause. Disebut pascamenopause bila telah mengalami menopause 12 bulan sampai menuju ke senium. Senium adalah pascamenopause lanjut, yaitu setelah usia 65 tahun. Bila ovarium tidak berfungsi lagi pada usia <40 tahun disebut klimakterium prekok. Klimakterium berlangsung dari saat premenopause (kira-kira umur 40 tahun) yaitu pada masa dimana ovarium berangsur-angsur menurun fungsinya dan berakhir sekitar usia 55 tahun. Usia menopause ditentukan oleh jumlah folikel yang terdapat pada ovarium. Jumlah folikel mencapai puncaknya pada fetus yang berusia 7 bulan. Kemudian berangsur-angsur menurun sehingga pada waktu seorang bayi dilahirkan jumlah folikel tinggal 700.000. Penurunan ini berlangsung terus menerus secara linier sampai usia 40 tahun. Selanjutnya terjadi penurunan yang tajam. Setelah menopause praktis tidak ada folikel yang tertinggal. Kehilangan oosit dan folikel dari ovarium akhirnya akan mengakibatkan suatu seri perubahan-perubahan endokrin dalam sumbu hipotalamus-hipofise-gonad dan berangsur-angsur terjadi penurunan estrogen dan inhibin.

Dalam ovarium yang menopause, walaupun sekresi estradiol dan progesteron dari ovarium dengan tajam menurun, ovarium tetap mampu mengadakan steroidogenesis yang subtansial. Biasanya perempuan akan mengalami menopause, antara usia 45-55 tahun. Perubahan yang kritis ialah produksi hormon estrogen dari ovarium menurun sampai hilang. Pada tahun 2000 diperkirakan usia harapan hidup wanita Indonesia adalah 70 tahun. Apabila usia rata-rata menopause 47-48 tahun, maka wanita tersebut akan mengalami pascamenopause 22-23 tahun dan selama itu pula mereka berada dalam siklus kekurangan estrogen. Tentu saja dengan segala pengaruhnya. Keluhan masalah kesehatan yang dihadapi oleh perempuan di usia menopause/pascamenopause adalah terkait dengan rendahnya kadar estrogen atau androgen di dalam sirkulasi darah. Bermacam gejala timbul pada menopause.

Definisi menopause
Awalnya kata menopause berasal dari bahasa Yunani yang berarti bulan dan penghentian sementara. Berdasarkan definisinya, kata menopause berarti masa istirahat. Namun, secara linguistik, istilah yang lebih tepat adalah menocease yang berarti berhentinya masa menstruasi.
Menopause adalah bagian universal dan irreversibel dari keseluruhan proses penuaan yang melibatkan sistem reproduksi terutama oleh hormon reproduksi pada usia menjelang 50-an dengan parameter tidak mengalami haid minimal setahun terakhir.

Menopause
WHO: Terminologi menopause didefinisikan sebagai berhentinya haid yang permanen akibat dari hilangnya aktivitas folikuler ovarium. Menopause alami dikenal terjadi sesudah 12 bulan berturut-turut dari amenore, yang mana tidak ada penyebab patologi atau fisiologi lain nyata. Menopause terjadi satu tahun kebelakang dari haid normal terakhir. Pertanda yang adekuat untuk kejadian tersebut tidak ada. Meningkatnya angka atresia secara bermakna menurunkan jumlah oosit atau folikel-folikel dalam ovarium. Bila jumlah folikel-folikel menurun, dibawah suatu ambang tertentu, ovarium tidak dapat menghasilkan lagi folikel-folikel yang matang dan hormon-hormon seks. Kapabilitas reproduksi berakhir dengan menopause.

Perimenopause
WHO: Terminologi perimenopause harus melibatkan haid segera sebelum menopause (bila tanda-tanda endokrinologis, biologis dan klinis mulai mendekati menopause) dan tahun pertama sesudah menopause.

Klimakterik
Fase dalam usia menua wanita ditandai dari transisi fase reproduktif ke keadaan non reproduktif. Fase ini memasukan perimenopause dengan perluasan untuk periode variabel yang lebih lama sebelum dan sesudah menopause.

Premenopause
WHO: Terminologi premenopause seringkali mempunyai dua pengertian yaitu satu atau dua tahun segera sebelum menopause atau pada semua periode reproduktif sebelum menopause. Kelompok WHO merekomendasikan bahwa terminologi digunakan secara konsisten selanjutnya untuk pedoman seluruh periode reproduktif sampai periode haid terakhir. Definisi premenopause, sebagai permulaan transisi klimakterik, yang mulai beberapa (2-5) tahun sebelum menopause.

Pascamenopause
WHO: Terminologi pascamenopause ditentukan sebagai tanggal dari haid terakhir, tidak tergantung apakah menopause diinduksi atau spontan. Pascamenopause berlangsung kira-kira 10-15 tahun dan diikuti oleh senium sekitar umur 65 tahun sampai akhir kehidupan.

ETIOLOGI
1. Alami : semakin tua, folikel wanita makin resisten terhadap stimulasi hormon gonadotropin dan reaksi umpan balik negatif terhadap hipotalamus. Akibatnya FSH dan LH di darah akan naik dan berakibat stimulasi stromal terhadap ovarium. Kadar estrogen dan progesteron pun menurun. Akhirnya terjadi feedback negatif dengan peningkatan FSH dari kalenjar hipofise. Tubuh pun bereaksi dengan menopause.
2. Buatan : Akibat tindakan bedah (surgical menopause) atau pengobatan kanker (medical menopause). Sehingga perlu dilakukan operasi pengangkatan indung telur/ ovarium.

Stadium Menopause
Menopause prematur (menopause dini)
Kegagalan ovarium prematur adalah menopause yang terjadi sebelum usia 40 tahun. Penyebabnya tidak diketahui namun mungkin berkaitan dengan penyakit autoimun atau faktor keturunan. Selain itu, menopause dini dapat terjadi karena obat-obatan atau operasi. Operasi pengangkatan indung telur (oophorectomy) akan mengakibatkan menopause dini. Apabila dilakukan operasi pengangkatan rahim (histerektomi) tanpa pengangkatan indung telur maka gejala menopause dini tidak akan terjadi karena indung telur masih mampu menghasilkan hormon. Selain itu, terapi radiasi maupun kemoterapi dapat menyebabkan menopause bila diberikan pada wanita yang masih berovulasi (mengeluarkan sel telur). Wanita yang mengalami menopause dini memiliki gejala yang sama dengan menopause pada umumnya seperti hot flashes (perasaan hangat di seluruh tubuh yang terutama terasa pada dada dan kepala), gangguan emosi, kekeringan pada vagina, dan menurunnya keinginan berhubungan seksual. Wanita yang mengalami menopause dini memiliki kejadian keropos tulang lebih besar dari mereka yang mengalami menopause lebih lama. Kejadian ini meningkatkan angka kejadian osteoporosis dan patah tulang. Menopause dini adalah menopause yang terjadi sebelum usia 40 tahun. Kemungkinan penyebabnya adalah faktor keturunan, penyakit autoimun dan rokok.

Menopause buatan terjadi akibat campur tangan medis yang menyebabkan berkurangnya atau berhentinya pelepasan hormon oleh Ovarium. Campur tangan ini bisa berupa pembedahan untuk mengangkat ovarium atau untuk mengurangi aliran darah ke ovarium serta kemoterapi atau terapi penyinaran pada panggul untuk mengobati kanker. Histerektomi (pengangkatan rahim) menyebabkan berakhirnya siklus menstruasi, tetapi selama ovarium tetap ada hal tersebut tidak akan mempengaruhi kadar hormon dan tidak menyebabkan menopause.

Fisiologi Menopause
Fungsi ovarium ialah untuk menciptakan kehidupan, menjaga hasil pembuahan menjadi manusia. Menyiapkan wanita untuk tugas yang sangat penting ini, hormon-hormon ovarium menstimulasi pertumbuhan, diferensiasi dan fungsi-fungsi dari organ-organ reproduktif selama pubertas sampai maturitas. Lagipula, semua organ-organ vital penting dan fungsi-fungsi fisiologis secara positif dipengaruhi estrogen, seperti kehamilan mempunyai kebutuhan yang tinggi pada seluruh organ. Hormon-hormon seks mempengaruhi keinginan dan perkembangan seksual, ciri-ciri seks sekunder, misalnya perkembangan payudara. Untuk menjamin keamanan embrio/fetus dan untuk memenuhi kebutuhan yang tinggi dari kehamilan, hormon-hormon ovarium menghasilkan efek-efek yang nyata pada mitosis, pertumbuhan dan fungsi organ, metabolisme umum, fungsi kardiovaskuler dan otak, pada lipid dan protein, pada fungsi jantung, dan, melalui suatu stimulasi produksi nitroxid (NO),pada pemeliharaan dan perbaikan fungsi endotel arteri. Menopause terjadi ketika jumlah folikel-folikel yang turun dibawah suatu ambang rangsang yang kritis, kira-kira 1,000 tidak tergantung umur. Wanita bila menjalani transisi menopause menunjukkan bahwa kadar-kadar estrogen tidak mulai suatu penurunan yang besar sampai kira-kira satu tahun sebelum menopause. Dalam penelitian ovarium manusia, percepatan kehilangan mulai ketika seluruh jumlah folikel-folikel mencapai kira-kira 25.000, suatu jumlah dicapai pada wanita-wanita normal usia 37-38. Kehilangan ini berkaitan dengan suatu peningkatan yang tidak kentara tetapi nyata dalam FSH dan penurunan dalam inhibin. Percepatan kehilangan agaknya sekunder terhadap rangsang peningkatan FSH. Perubahan-perubahan ini, termasuk peningkatan dalam FSH, merefleksikan penurunan kualitas dan kapabilitas dari folikel-folikel yang tua, dan penurunan sekresi inhibin, produk sel granulosa yang menghasilkan suatu pengaruh umpan balik negatif pada sekresi FSH oleh kelenjar hipofise. Kemungkinan bahwa kedua inhibin-A dan inhibin-B berperan, karena kadar inhibin-A dan inhibin-B fase-luteal menurun dengan usia tua dan mendahului peningkatan FSH. Suatu penelitian di Australia, menunjukan bahwa peningkatan dalam FSH berkaitan hanya dengan suatu penurunan inhibin-B, dalam respons, konsentrasi estradiol meningkat sedikit. Penurunan produksi inhibin dapat merefleksikan dengan baik suatu pengurangan jumlah folikel-folikel, atau suatu penurunan fungsi kapasitas dari folikel-folikel yang lebih tua, atau keduanya.Hubungan terbalik dan ketat antara FSH dan inhibin menunjukkan bahwa inhibin adalah suatu tanda dari kemampuan folikel ovarium yang sensitif dan, berikutnya, bahwa pengukuran FSH adalah suatu penaksiran klinis dari inhibin. Karena itu, perubahan-perubahan pada tahun-tahun reproduktif berikutnya (penurunan inhibin menimbulkan suatu peningkatan dalam FSH) merefleksikan penurunan reaktivitas folikuler dan kemampuansebagai ovarium umur tua. Penurunan sekresi inhibin oleh folikel-folikel ovarium mulai dini sekitar usia 35, tetapi menjadi cepat sesudah usia 40 tahun. Ini digambarkan dalam penurunan kesuburan yang terjadi dengan bertambahnya usia/tua).

Tahun-tahun perimenopause adalah periode waktu selama mana kadar FSH pascamenopause (>20 IU/L) dapat dilihat walaupun perdarahan menstruasi terus berlanjut, sementara kadar-kadar LH masih tetap dalam rentang normal. Kadang-kadang, pembentukan dan fungsi korpus luteum terjadi, dan wanita perimenopause tidak aman terhadap risiko dari suatu kehamilan yang tidak direncanakan dan tidak diinginkan sampai peningkatan kadar-kadar keduanya FSH (> 20 IU/L) dan LH (> 30 IU/L) dapat ditunjukkan. Bahkan dalam kondisi ini, fluktuasi dapat terjadi, dengan suatu periode dari kegagalan ovarium diikuti oleh permulaan lagi dari fungsi ovarium. Rekomendasi penggunaan kontrasepsi sampai status pascamenopause secara definitif ditetapkan adalah bijaksana. Sekresi yang tidak teratur dari hormon seks berhenti waktu menopause, dan pola endokrin dalam pascamenopause berbeda sepenuhnya dari fase subur dalam kehidupan. Sebab utama dari perubahan-perubahan ialah hampir lengkap berhentinya perkembangan folikel dalam ovarium dan mengakibatkan rendahnya produksi estrogen. Selanjutnya, inhibin tidak dapat diukur sama sekali pada wanita pascamenopause. Karena folikel-folikel tidak matang ovulasi tidak terjadi; sebagai konsekuensinya, tidak ada korpus luteum yang berkembang dan tidak ada jumlah progesteron yang bermakna dapat dihasilkan. Perubahan endokrin yang paling nyata ialah peningkatan drastis dari konsentrasi FSH dalam serum, yang melebihi kadar folikuler dini oleh suatu faktor kira-kira 15 dan umumnya lebih tinggi daripada waktu puncak periovulatoar. Kadar LH meningkat sedikit dan tidak selalu diatas konsentrasi puncak masa subur. Kadar yang tinggi dari FSH dapat, bila perlu,digunakan untuk menaksir apakah menopause sudah terjadi. Walaupun hal ini biasanya dapat dilakukan tanpa pemeriksaan hormonal, fakta endokrin mungkin dibutuhkan dalam beberapa kasus-kasus yang jarang. Kadar gonadotropin mencapai puncaknya dua sampai tiga tahun sesudah menopause, sesudah itu menurun secara perlahan-lahan. Bahkan setelah 30 tahun, mencapai nilai premenopause rendah hanya dalam kira-kira sepertiga dari wanita.
Peningkatan FSH dan LH ialah karena rusaknya umpan balik hambatan. Karena tidak ada atau terlalu sedikit, sel-sel folikel yang responsif, ovarium tidak sanggup bereaksi terhadap gonadotropin dan konsekuensinya tidak dapat menghasilkan jumlah hormon seks wanita yang bermakna, estrogen, progesteron dan inhibin. Peranan khusus dari inhibin nyata dari peningkatan yang lebih besar dari FSH. Sementara pembebasan LH dimodulasi oleh seks steroid saja, faktor umpan balik yang prinsip dari ovarium untuk pembebasan FSH ialah inhibin. Kehilangan pascamenopause dariinbihitor FSH khususnya adalah alasan untuk meningkatnya lebih besar FSH dibandingkan dengan LH. Bertentangan dengan inhibin, konsentrasi yang bermakna dari beberapa steroid seks masih dapat ditemukan dalam sirkulasi perifer wanita-wanita pascamenopause. Ovarium tidak sepenuhnya berhenti mensintesis hormon-hormon steroid bahkan sesudah menopause: sel-sel jaringan ikat dalam hilum dan korteks menghasilkan androgen dan bahkan sejumlah kecil estrogen dan progesteron. Steroid seks juga dihasilkan oleh beberapa jaringan-jaringanlain seperti lemak (jaringan adiposa) dan jaringan-jaringan dari uterus, hati, otot, kulit, dan akar rambut, bahkan bagian dari sistem syaraf dan sumsum tulang sanggup untuk mengaromatisasikan androgen dan karenanya menghasilkan estrogen. Kelenjar adrenal adalah sumber utama dari androgen–pascamenopause.

Gejala Meno dan Perimenopause
Gejala Jangka Pendek
1. Vaso motorik
a. Hot flashes
Hot flashes umum terjadi pada wanita menopause, berlangsung selama 30 detik sampai 5 menit, dan kadang diikuti dengan berkeringat terutama malam hari. Lingkungan panas, makan makanan atau minuman panas atau makanan pedas, alkohol, kafein, dan stress dapat menyebabkan terjadinya hot flashes. Modifikasi gaya hidup, olahraga teratur, dan meredakan kecemasan dapat menurunkan gejala ini. Hot flashes dialami oleh sekitar 75% wanita menopause. Kebanyakan hot flashes dialami selama lebih dari 1 tahun dan 25-50% wanita mengalaminya sampai lebih dari 5 tahun. Respon fluktuasi konsentrasi estradiol, pusat termoregulasi di dalam hipotalamus memacu vasodilatasi kulit dan berkeringat disertai peningkatan suhu kulit. Keluhan hot flases dapat terjadi baik pada kadar estrogen rendah, normal maupun tinggi. Demikian juga dengan FSH dan LH. Buktinya penekanan sekresi gonadotropin dengan Gn-RH analog, ternyata tidak berpengaruh pada hot flases(baziad 2003). Walaupun jelas ada perubahan fisiologis di awali dengan peningkatan konduktansi kulit dan kemudian peningkatan temperaturnya, yang merupakan tanda vasodilatasi perifer. Suhu inti bertahap menurun mulai 0,2° C. Yang mengalami perubahan adalah LH, Cortisol, DHEA, POM-C. Defisiensi estrogen menyebabkan vasodilatasi dalam hipthalamus. Vasodilatasi menyebabkan peningkatan temperature hipotalamus dan respon menurunkan suhu inti tubuh.
b. Gangguan tidur
Merupakan keluhan yang paling banyak ditemui oleh wanita menopause. Kurang nyenyak tidur pada malam hari menurunkan kualitas hidup wanita tersebut. Estrogen memiliki efek terhadap kualitas tidur. Receptor estrogen ditemukan di otak yang mengatur tidur. Penelitian Double Blid, menunjukkan bahwa wanita yang diberi estrogen equin konjugasi memiliki Rapid Eye Movement yang lebih panjang dan tidak memerlukan waktu yang lama untuk tidur.
c. Palpitasi.
Penurunan estrogen berpengaruh pada kerja syafaf simpatik dan para simpatik. Salah satu efeknya terjadi palpitasi.
d. Sakit kepala
Pada sepertiga wanita keluhan sakit kepala, migrain akan membaik setelah menopause. Namun ada wanita yang bertambah berat setelah memasuki menopause. Migrain yang muncul berhubungan dengan siklus haid diduga berkaitan dengan turunnya kadar estradiol.

2. Perubahan Psikis/gejala psikologis
Steroid seks sangat berperan terhadap fungsi susunan syaraf pusat, suasana hati, fungsi kognitif dan sensorik seseorang. Perubahan ini berdampak pada perubahan psikis yang berat dan fungsi kognitif. Kurangnya aliran darah ke otak, menyebabkan sulit berkonsentrasi, dan mudah lupa. Akibat kekurangan estrogen pada wanita menopause timbul keluhan mudah tersinggung dan merasa tertekan. Kejadian depresi ini juga di jumpai pada laki laki. Penyebab depresi diduga akibat berkurangnya serotonin kimia otak. Estrogen menghambat aktifitas Enzim Mono oksidase (MAO). Enzim ini menyebabkan serotonin dan noradrenalin menjadi tidak aktif. Kekurangan estrogen menyebabkan kekurangan enzim MAO, buktinya wanita yang diberi Estrogen, kadar MAO nya menurun dalam plasma.

Stres sosial juga dapat mempengaruhi perasaan sejahtera seorang wanita disekitar masa menopause dan mungkin berhubungan dengan kejadian-kejadian:
1. Kematian atau sakitnya orang tua.
2. Perpisahan atau ketidakharmonisan perkawinan.
3. Kurangnya kepuasan pada pekerjaan.
4. Penambahan berat badan dan kegemukan.
5. Anak remaja yang ’sulit’ emptyness Syndrom sering dikutip dalam kontek ini, tetapi anak beranjak dewasa yang tetap berada di lingkungan keluarga lebih sering menimbulkan masalah.
Kepribadian, faktor budaya, dan sikap terhadap menopause jelas mempengaruhi insiden gejala psikologis pada masa klimakterik.

Gejala menengah.
1. Penurunan keinginan berhubungan seksual
Akibat kekurangan estrogen aliran darah ke vagina berkurang, dan sel sel epitel vagina menjadi tipis dan mudah menjadi cedera. Penelitian membuktikan bahwa kadar estrogen yang cukup merupakan faktor terpenting untuk mempertahankan kesehatan dan mencegah vagina dari kekeringan sehingga menimbulkan dispareinea. Nyeri senggama akan semakin buruk jika hubungan seks jarang dilakukan. Pada kadar estrogen yang rendah pun wanita dapat orgasme sampai pasca menopause. Wanita yang mengeluh aktifitas seksualnya menurun, penyebabnya kemungkinan oleh pasangan itu sendiri karena libido dipengaruhi oleh banyak faktor seperti , perasaan, lingkungan dan hormonal. Pengaruh langsung terhadap rendahnya kadar estrogen terhadap libido, hingga kini belum bisa di buktikan. Androgen memiliki peranan penting dalam peningkatan libido, pada wanita yang dilakukan pengangkatan pada kedua ovariumnya penurunan libido betkaitan dengan penurunan kadar androgen.
Pada beberapa kasus penyebabnya adalah faktor emosi. Selain itu, penurunan kadar estrogen menyebabkan kekeringan pada vagina sehingga berhubungan seksual menjadi tidak nyaman dan sakit. Konsumsi hormon androgen dapat meningkatkan gairah seksual dan pemakaian pelumas dapat mengurangi nyeri. Beberapa wanita mengalami perubahan gairah seksual akibat rasa rendah diri karena perubahan pada tubuhnya.
2. Kekeringan pada vagina
Gejala pada vagina dikarenakan vagina yang menjadi atropi sehingga lebih tipis, lebih kering, dan kurang elastik berkaitan dengan turunnya kadar hormon estrogen. Gejalanya adalah kering dan gatal pada vagina atau iritasi dan atau nyeri saat bersenggama. Hal ini terjadi karena vaskularisasi dan aliran darah ke vagina berkurang. Pada oovarektomi Bilateral terjadi penurunan estrogen yang begitu cepat, sehingga kelainan pada vagina terjadi begitu drastis. Pada menopause alami tidak terjadi terlalu parah. Epitel vagina bereaksi sangat sensitiv terhadap penurunan kadar estrogen.Pada usia perimenopause, pH meningkat, dan pada pasca menopause terus meningkat sampai dengan 5,8 sehingga mudah terinfeksi oleh trichomonas, candida albican, streptoccous, E Coli dan Gonoccus. Estrogen membuat pH vagina rendah, yang mana pH yang rendah ini memicu sintesis Nitrid Oxid (NO). NO memiliki sifat bakteriside, juga merupakan radikal bebas yang menghancurkan mitokondria dan DNA dari sel- sel tumor dan pada membran sel bakteri serta virus. NO berfungsi memfragmentasi dinding kuman tersebut. Jadi NO berkhasiat sebagai pertahanan tubuh terhadap sel-sel tumor dan serangan kuman. Di vagina juga ditemukan nitrat, yang oleh bakteri yang terdapat di vagina (Doederlein), tergantung ada tidaknya glikogen yang disintasis oleh estrogen. Dengan pH yang tinggi menghambat sintasis dari NO.
3. Urogenital
Kekurangan estrogen dapat menimbulkan berbagai keluhan yaitu, iritasi, rasa panas, gatal, keputihan, nyeri, berkurangnya cairan, vaginna, dinding vagina berkerut, sering berkemih, tidak dapat menahan kencing, nyeri berkemih dan sering kencing malam. Kadar estrogen yang rendah menyebabkan penipisan jaringan kandung kemih dan saluran kemih yang berakibat penurunan kontrol dari kandung kemih atau mudahnya terjadinya kebocoran air seni (apabila batuk, bersin, atau tertawa) akibat lemahnya otot di sekitar kandung kemih. Hal tersebut dapat meningkatkan risiko infeksi saluran kemih. Hal tersebut diatasi dengan latihan panggul (pelvic floor exercise) atau Kegel. Kontraksi otot panggul seperti ketika sedang mengencangkan atau menutup vagina atau membuka anus (dubur). Tahan kontraksi dalam 3 hitungan kemudian relaksasikan. Tunggu beberapa detik dan ulangi lagi. Lakukan latihan ini beberapa kali dalam sehari (dengan total 50 kali per hari) maka dapat memperbaiki kontrol kandung kemih.
4. Ovarium
Ditemukan hyperplasia struma ovarium, setelah menopause akan berkurang dimana struma ovarium menjadi fibrotik. Pada usia > 30 tahun, ovarium mulai mengecil dan jumlah kista fungsional bertambah, mencapai puncaknya usia 40-45 tahun. Meskipun fungsi ovarium berhenti, ovarium tetap sebagai organ endokrin karena setelah menopause, sel-sel hilus dan sel-sel stromanya masih dapat memproduksi testosterone dan androstendion dalam jumlah besar dan memproduksi estradiol dan progesterone dalam jumlah kecil. Pada wanita yang dilakukan oofarektomi bilateral terjadi penghentian produksi androgen.
5. Uterus.
Memasuki usia pramenopause panjang kavum uteri mulai berkurang, pasca menopause terjadi involusi miometrium. Apabila terdapat mioma uterus, maka miometrium akan mengalami regresi. Hal ini disebabkan karena rendahnya estrogen dalam darah. Endometrium menjadi atropi dan ketebalannya < 5mm. Dinding pembuluh darah menjadi tipis dan rapuh. Hal ini menyebabkan kadang-kadang terjadi perdarahan pada wanita menopause. Reseptor estrogen masih ada, sehingga pemberian TSh dapat meningkatkan ketebalan endometrium.
6. Servik
Pada usia perimenopause, serviks juga mengalami proses involusi, serviks berkerut, serta epitelnya tipis dan mudah cidera. Kelenjar endoservikal mengalami atropi, lendir cerviks berkurang. Kekurangan estrogen tidak terlalu berpengaruh terhadap epitel cerviks dibanding pada epitel vagina.
7. Vulva
Involusi vulva terjadi karena usia tua, sedangkan atropi, hilangnya turgor dan elastisistas, sangat dipengaruhi oleh estrogen. Pasca menopause, rambut pubis berkurang, labia mayora dan klitoris mengecil, lemak subkutan berkurang dan distropi. Kulit vulva menjadi atropi, lemak subkutan menjadi berkurang, terjadi perubahan dalam pembentukan epitel korium dan disebut distrofi.
8. Organ lain
a. Rambut.
Pasca menopause rambut pubis, ketiak, pubis, serta rambut di kepala menjadi tipis. Rambut menjadi rontok. Dengan meningkatnya usia terjadi pengurangan jumlah dan besar folikel-folikel rambut. Rambut menjadi putih dikarenakan penurunan aktifitas melanosit dalam matrik folikel rambut. Warna rambut bergantung pada jumlah sintesis melanin, jumlah melanosom dan juga dari ruangan-ruangan diantara tumpukan matrik yang berisi udara. Melanin disintesis di sitoplasma sel-sel melanosit dan dikeluarkan di dalam keratinosit. Rambut hitam terdiri dari eumelanin dengan jumlah melanosom yang banyak. Rambut coklat terdiri dari eumelamin dengan jumlah melanosit relative sedikit. Rambut merah terdiri dari premelanin yang kaya akan sulfur dengan jumlah melanosom yang sangat kecil. Sintesis melanin dikatalisasi oleh enzim tirosinase. Oleh karena itu estrogen berfungsi sebagai hormone anti uban. Wanita yang memiliki uban pada usia muda memiliki risiko 4 kali lebih besar mengalami osteoporosis dibandingkan dengan wanita tanpa uban.
b. Kulit
Kulit terdiri dari 2 lapisan. Epidermis dengan keratosit dan melanosit. Bagian dalam yaitu dermis mengandung kolagen yang tinggi. Jenis kolagen tertentu di dalam kulit selalu mengalami pembaharuan. Dermis banyak memiliki arteriole yang membentuk tumpukan kapiler di dalam papil-papil, dan sangat berperan di dalam timbulnya semburan panas. Kolagen dan serat elastic berperan dalam stabilitas dan elastisitas kulit. Turgor kulit dapat dipertahankan oleh proteoglikan yang dapat menyimpan air dalam jumlah besar. Estrogen mempengaruhi, terutama kadar kolagen, jumlah proteoglikan dan kadar air dari kulit. Proses penuaan kulit merupakan hal yang kompleks. Kulit menjadi tua disebabkan oleh kerusakan kumulatif oleh sinar ultraviolet dan kekurang estrogen. Sinar ultraviolet A dan B mengganggu kesehatan kulit. Sinar ultraviolet A dengan gelombang panjang dapat diserap ke kulit bagian dalam sehingga dapat menyebabkan kerusakan sel-sel kulit, sedangkan sinar ultraviolet B dapat menyebabkan kulit terbakar. Kulit kehilangan elastisitas, atopik, tipis, kering dan berlipat-lipat. Produksi sebum, fungsi kelenjar dan pertumbuhan rambut menjadi kurang. Kulit mudah cidera dan penyembuhan luka menjadi terganggu. Kerusakan kulit akibat terpapar sinar matahari yang terjadi sepanjang hidup dapat menimbulkan keriput dan bintik-bintik berupa purpura senilis dan keratosis. Merokok dapat menimbulkan gejala 3 kali lipat. Estrogen mempengaruhi aktifitas metabolik sel-sel epidermis dan fibroblast, serta aliran darah. Kurangan estrogen dapat menurunkan mitosis kulit sampai atropi, menyebabkan berkurangknya sintesis kulit sampai kolagen. Meningkatkan penghancuran kolagen.
c. Mulut dan hidung
Selaput lendir mulut dan hidung menjadi berkerut, aliran darah berkurang, terasa kering dan mudah menjadi gingivitis. Kandungan air liur terjadi perubahan. Akibat kekurangan estrogen dapat meningkatkan resorbsi tulang dagu dan gigi mudah rontok.
d. Mata
Kekurangan estrogen menyebabkan atropi kornea dan konjungtiva serta turunya fungsi kelenjar air mata. Perubahan kadar estradiol dan progesterone selama siklus avulatorik dan fase peri/pascamenopause mempengaruhi tekanan intraokuler. Turunnya estradiol serum dapat meningkatkan tekanan bola mata.
e. Otot dan sendi
Banyak wanita mengeluh nyeri otot dan sendi. Timbul osteoartrosis, dan osteoarthritis yang disebabkan kekurangna estrogen karena kekurangan estrogen menyebabkan kerusakan matrik kolagen dan dengan sendirinya tulang rawan menjadi rusak.
f. Saluran pernafasan
Pada wanita pasca memopause, pada saluran pernafasan terjadi sedikit pengurangan kontraktilitas bronkus, selain ini menderita saluran nafas obstruktif dan spasme bronchial. g. Payudara Kekurangan estrogen mengakibatkan involusi mamae. Pada pasca menopause, payudara menjadi atropi, terjadi pelebaran air susu dan fibrotik. Saluran air susu yang melebar ini berisi cairan, timbul laserasi, dan payudara terasa sakit. Juga dapat muncul kelainan fibrosistik mastopatia. Meskipun kekurangan esterogen, 40 % wanita pasca menopause terjadi proliferasi intraduktal. Pada usia 70 tahun dapat terjadi hyperplasia epitel.

Gejala Jangka panjang
1. Osteoporosis
Menurut WHO, osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik progresif yang ditandai berkurangnya massa tulang dan memburuknya mikroarsitektur jaringan tulang. Wanita mencapai kepadatan tulang puncak pada pertengaan 30-an dan setelah itu menurun secara perlahan sampai terjadi akselerasi pesat penurunan massa tulang setelah menopause. Wanita secara alami dikaruniai tulang kurang padat disbanding pria dan risiko fraktur osteoporosis seumur hidup 2 kali lebih besar disbanding dengan pria. Pengurangan estrogen menyebabkan efek resorpsi tulang. Fraktur paling sering pada vertebra sebanyak 32 %, risiko fraktur panggul 16 %, Fraktur pergelangan tangan 15 %. Sebanyak 1-3 % berisiko meninggal akibat komplikasi fraktur panggul.
2. Penyakit cardiovascular
Setelah menopause, terjadi peningkatan mencolok insidesi penyakit cardiovascular dan jantung koroner. Hilangnya fungsi ovarium pada menopause berkaitan dengan penyimpangan pada metabolisme lemak, glukosa, dan insulin serta distribusi lemak tubuh koagulasi dan fungsi arteri. Semula estrogen menjadikan vasoaktif dan meningkatkan aliran darah dengan menjaga agar arteri tetap lemas.

DAFTAR PUSTAKA
1. Irawati, Titi, Menopause, http://www.kesrepro.com.
2. Andra, Menopause gejala multisistem organ, http://www.majalah-farmacia.com, vol 6;17, No.11, edisi Juni 2007.
3. Kuntjoro, Zainuddin Sri, Menopause, http://www.e-psikologi.com, last update 27 September 2002.
4. Diputra, Pandu, 7 fakta dan tips menghadapi menopause, http://www.migas-indonesia.net, last update 4 Juli 2007.
5. Anonim, Penyebab dan gangguan klimakterium, masalah psikologis, gejala-gejala sindrom klimakterium, keluhan-keluhan menopause, pengobatan menopause, http://www.summarieclinic.com.
6. Manuaba, Ida Bagus Gde. 2000. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Arcan: Jakarta.
7. Baziad, Ali. 2003. Menopause dan Andropause Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo: Jakarta.
8. Sutanto, Lusiana B, dan Susanto, Doddy B, 2005. Wanita & Gizi Menopause. Balai Penerbit Pustaka Kedokteran Indonesia: Jakarta.
9. Gardy, Deborah, Management of menopausal sympyoms, http://www.nejm.org, vol 355;2338-2347, No.22, published 30 November 2006.
10. Anonim, Menopause & hormone replacement therapy (hrt), http://www.medicastore.com, last update 20 Desember 2004.
11. Glasier.A dan Gebbie.A. 2006. KB dan Kesehatan reproduksi:EGC. Jakarta.

SIKAP ADALAH..

Thurstone berpendapat bahwa sikap merupakan suatu tingkatan afeksi, baik bersifat positif maupun negatif dalam hubungannya dengan objek-objek psikologis, seperti simbol, frase, slogan, orang, lembaga, cita-cita dan gagasan.
Sementara itu Kendler mengemukakan, bahwa sikap merupakan kecenderungan (tendency), untuk mendekati (approach) atau menjauhi (avoid), atau melakukan sesuatu, baik secara positif maupun negatif terhadap suatu lembaga, peristiwa, gagasan atau konsep. Pendapat tersebut seiring dengan pendapat Sarwono, yang menyatakan bahwa sikap adalah kesiapan seseorang bertindak terhadap hal-hal tertentu.

Sikap adalah kumpulan perasaan, keyakinan dan kecenderungan perilaku yang secara relatif berlangsung lama yang ditujukan kepada orang, ide, obyek dan kelompok orang tertentu. Sikap merupakan suatu kondisi di dalam diri seseorang yang mempengaruhi perilakunya terhadap obyek sikap, misalnya kepatuhan pasien terhadap paramedis.

Aspek- aspek yang dibentuk oleh sikap Menurut Mar’at sikap memiliki 3 (tiga) komponen yaitu:
a. Komponen kognisi yang berhubungan dengan keyakinan, ide dan konsep.
b. Komponen afeksi yang menyangkut kehidupan emosional seseorang.
c. Komponen konasi yang merupakan kecenderungan bertingkah laku.

Berdasarkan definisi diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa sikap meliputi tiga aspek yaitu keyakinan (aspek kognitif), perasaan (aspek afektif), dan kecenderungan perilaku (aspek konatif) .
1. Aspek Keyakinan (Kognitif)
Keyakinan ini pada dasarnya berisikan apa yang dipikirkan dan apa yang diyakini seseorang mengenai obyek sikap. Apa yang diyakini dan dipikirkan tersebut belum tentu benar. Aspek keyakinan ini bila kita kaitkan dengan pelayanan di sebuah rumah sakit sebagai obyek sikap, aspek keyakinan ini antara lain dapat berupa pengetahuan seseorang mengenai pola layanan dari rumah sakit bersangkutan. Dalam hal ini, aspek keyakinan ini positif maka akan menumbuhkan sikap positif, sedangkan bila negatif akan menumbuhkan sikap negatif terhadap obyek sikap.
a. Contoh aspek positif terhadap layanan :
1. Keramahan dalam pelayanan
2. Ketepatan dan kecepatan layanan
b. Contoh keyakinan negatif terhadap layanan
1. Pelayanan yang tidak ramah
2. Kelambatan dalam melayani pelanggan
2. Perasaan (Afektif)
Perasaan mencakup dua hal, yaitu perasaan senang ataupun tidak senang terhadap sesuatu. Keadaan perasaan dalam diri seseorang sangat berpengaruh besar terhadap penentuan sikap, sehingga seringkali dikatakan bahwa sikap adalah refleksi dari perasaan senang atau perasaan tidak senang terhadap obyek sikap. Tumbuhnya perasaan senang ataupun tidak senang ini sebenarnya ditentukan pula oleh keyakinan seseorang tentang obyek sikap. Umumnya, semakin banyak aspek positif di dalam keyakinan maka akan semakin senang terhadap obyek sikap, sebaliknya bila aspek negatif dalam keyakinan semakin banyak maka akan muncul ketidaksenangan terhadap obyek sikap, misalnya dalam proses pelayanan, semakin banyak hal positif yang ditunjukkan oleh bidan dalam memberikan layanan kepada pasien, maka semakin positif keyakinan dalam diri pribadi klien sehingga mereka menjadi semakin senang terhadap pelayanan kesehatan tersebut.
3. Kecenderungan Perilaku (Konatif)
Jika seseorang sudah menyenangi suatu obyek, maka ada kecenderungan orang tersebut akan bergerak untuk mendekati orang tersebut. Sebaliknya, bila seseorang tidak menyenangi obyek itu, maka cenderung akan menjauhi obyek tersebut. Sebagai contoh dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit bila para pasien menyenangi sikap para pelayan kesehatan dalam melayaninya maka pada suatu ketika para pelanggan itu cenderung untuk datang kembali ke rumah sakit yang bersangkutan. Namun bila sikap dari para pelayan kesehatan di rumah sakit itu tidak disenangi pasien maka kemungkinan mereka tidak akan kembali lagi ke rumah sakit yang bersangkutan.

Pembentukan Sikap
Sikap bukanlah sesuatu yang dibawa sejak lahir sebab munculnya sikap di dalam diri seseorang terbentuk karena adanya interaksi orang yang bersangkutan dengan berbagai hal dalam lingkungan hidupnya.

Menurut Sartain ,dkk., ada empat faktor yang mempengaruhi terbentuknya sikap, yaitu sebagai berikut :
a. Faktor pengalaman khusus (specific experience)
Hal ini berarti bahwa sikap terhadap suatu objek itu terbentuk melalui pengalaman khusus. Misalnya: pasien yang mendapat perlakuan baik dari paramedis, baik dari sisi komunikasi maupun perawatannya, maka akan terbentuk pada diri pasien sikap yang positif
b. Faktor komunikasi dengan orang lain (communication with other people)
Banyak sikap individu yang terbentuk disebabkan oleh adanya komunikasi dengan orang lain. Komunikasi itu baik langsung (face to face) maupun tidak langsung, yaitu melalui media massa, seperti: TV, radio, film, koran dan majalah.
c. Faktor model
Banyak sikap terbentuk terhadap sesuatu itu dengan melalui jalan mengimitasi (meniru) suatu tingkah laku yang memadai model dirinya, seperti perilaku orang tua, guru dan pemimpin.
d. Faktor lembaga-lembaga sosial (institutional)
Suatu lembaga dapat juga menjadi sumber yang mempengaruhi terbentuknya sikap, seperti: lembaga keagamaan, organisasi kemasyarakatan, dan lain-lain.

Perubahan Sikap
Karena sikap merupakan aspek psikis yang dipelajari, maka sikap itu dapat berubah. Perubahan itu tidak terjadi dengan sendirinya, akan tetapi dipengaruhi oleh faktor-faktor tertentu. McGuire mengemukakan tentang teorinya mengenai perubahan sikap itu sebagai berikut:
1. Learning Theory Approach (pendekatan teori belajar)
Pendekatan ini beranggapan, bahwa sikap itu berubah disebabkan oleh proses belajar atau materi yang dipelajari.
2. Perceptual Theory Approach (pendekatan teori persepsi)
Pendekatan teori ini beranggapan, bahwa sikap seseorang itu berubah bila persepsinya tentang objek itu berubah.
3. Consistency Theory Approach (pendekatan teori konsistensi)
Dasar pemikiran dari pendekatan ini adalah bahwa setiap orang akan berusaha untuk memelihara harmoni intensional, yaitu keserasian atau keseimbangan (kenyamanan) dalam dirinya. Apabila keserasian terganggu, maka ia akan menyesuaikan sikap dan perilakunya demi kelestarian harmonisnya itu.
4. Functional Theory Approach (pendekatan teori fungsi)
Sikap seseorang itu akan berubah atau tidak, sangat bergantung pada hubungan fungsional (kemanfaatan) objek itu bagi dirinya atau pemenuhan kebutuhan dirinya.

Sikap yang sudah terbentuk melalui pengalaman dapat diubah dengan cara memberikan pengalaman baru yang merupakan kebalikan dari pengalaman sebelumnya. Pengalaman buruk di masa lalu diubah dengan memberikan pengalaman baru yang lebih menyenangkan sehingga kesan negatif akan berubah menjadi positif. Sebagai contoh, mengubah sikap negatif pasien terhadap pelayanan rumah sakit karena pelayanan yang tidak menyenangkan saat dirawat di rumah sakit dapat dilakukan dengan memberikan pengalaman baru berupa pelayanan istimewa, sehingga kesan negatifnya akan berubah menjadi positif.

Tingkatan Perubahan Sikap
Perubahan sikap pada diri seseorang yang menerima komunikasi persuasif ada tiga tingkatan, yaitu perubahan sikap yang didasarkan pada prinsip kepatuhan (obedience), prinsip identifikasi (identification), dan proses internalisasi (internalization).
a. Prinsip Kepatuhan
Pada tingkatan ini, perubahan sikap terjadi karena rasa takut hukum. Komunikasi berubah sikapnya karena takut mendapat hukuman dari pemberi komunikasi bila dia tidak mematuhi apa-apa yang dikatakan oleh komunikator. Selain takut dihukum, perubahan sikap mungkin pula terjadi karena adanya keinginan untuk mendapat hadiah.
b. Prinsip Identifikasi
Pada tingkat ini, seseorang berubah sikapnya karena rasa hormat komunikan pada komunikator, semakin besar kecenderungan komunikan untuk mengikuti keinginan komunikator.
c. Proses Internalisasi
Pada tingkatan ini, seseoang berubah sikapnya karena keyakinan dan kepercayaan bahwa isi pesan yang disampaikan baik dan bermanfaat. Biasanya perubahan sikap terjadi karena komunikan sangat menyadari bahwa apa yang dikomunikasikan tersebut adalah hal yang baik, sesuai dengan pola pikirnya, keyakinan dirinya, dan konsep hidup yang dianutnya.

Sumber
1. Yusuf S. Nurihsan JA. Landasan bimbingan dan konseling. PT Remaja Rosda Karya:Bandung; 2006;169-72
2. Purwanto, Ngalim. Prinsip-prinsip dan tekhnik evaluasi pengajaran. PT Remaja Rosdakarya: Bandung; 2001;34.
3. Barata, Atep A. Dasar-dasar pelayanan prima. Gramedia: Jakarta; 2003.