HAMIL DENGAN PENYAKIT JANTUNG

Penyakit Jantung Pada Kehamilan
1) Pengertian
Kehamilan akan menimbulkan perubahan pada sistem kardiovaskuler. Wanita dengan penyakit kardiovaskuler dan menjadi hamil, akan terjadi pengaruh timbal balik yang dapat merugikan kesempatan hidup wanita tersebut.
Pada kehamilan dengan jantung normal, wanita dapat menyesuaikan kerjanya terhadap perubahan-perubahan secara fisiologis.

Perubahan tersebut disebabkan oleh :
a) Hipervolemia: dimulai sejak kehamilan 8 minggu dan mencapai puncaknya pada 28-32 minggu lalu menetap
b) Jantung dan diafragma terdorong ke atas oleh karena pembesaran rahim.

Dalam kehamilan :
1. Denyut jantung dan nadi: meningkat
2. Pukulan jantung: meningkat
3. Tekanan darah: menurun sedikit.

Maka dapat dipahami bahwa kehamilan dapat memperbesar penyakit jantung bahkan dapat menyebabkan payah jantung (dekompensasi kordis). Frekuensi penyakit jantung dalam kehamilan berkisar antara 1-4%. Penyakit yang paling banyak dijumpai adalah penyakit hipertensi, tirotoksikosis, dan anemia.

Pengaruh kehamilan terhadap penyakit jantung, saat-saat yang berbahaya bagi penderita adalah :
1. Pada kehamilan 32-36 minggu, dimana volume darah mencapai puncaknya (hipervolumia).
2. Pada kala II, dimana wanita mengerahkan tenaga untuk mengedan dan memerlukan kerja jantung yang berat.
3. Pada Pasca persalinan, dimana darah dari ruang intervilus plasenta yang sudah lahir, sekarang masuk ke dalam sirkulasi darah ibu.
4. Pada masa nifas, karena ada kemungkinan infeksi

Pengaruh penyakit jantung terhadap kehamilan :
1) Dapat terjadi abortus.
2) Prematuritas
3) Dismaturitas
4) Lahir dengan Apgar rendah atau lahir mati.
5) Kematian janin dalam rahim (KJDR).

Patofisiologi
Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan fisiologik dan anatomik pada berbagai sistem organ yang berhubungan dengan kehamilan akibat terjadi perubahan hormonal di dalam tubuhnya, Perubahan yang terjadi dapat mencakup sistem gastrointestinal, respirasi, kardiovaskuler, urogenital, muskuloskeletal dan saraf Perubahan yang terjadi pada satu sistem dapat saling memberi pengaruh pada sistem lainnya dan dalam menanggulangi kelainan yang terjadi harus mempertimbangkan perubahan yang terjadi pada masing-masing sistem, Perubahan ini terjadi akibat kebutuhan metabolik yang disebabkan kebutuhan janin, plasenta dan rahim.

Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan termasuk sistem kardiovaskuler akan memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari gejala penyakit jantung. Keadaan ini yang menyebabkan beberapa kelainan yang tidak dapat ditoleransi pada saat kehamilan. Pada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik karena peningkatan volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak trimester pertama dan mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu dan menetap sampai aterm. Sebagian besar peningkatan volume darah ini menyebabkan meningkatnya kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos dan sistem vascular kulit dan tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat. Peningkatan volume plasma (30-50%) relatif lebih besar dibanding peningkatan sel darah (20-30%) mengakibatkan terjadinya hemodilusi dan menurunya konsentrasi hemoglobin. Peningkatan volume darah ini mempunyai 2 tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran gas pernafasan, nutrien dan metabolik ibu dan janin dan kedua mengurangi akibat kehilangan darah yang banyak saat kelahiran.

Peningkatan volume darah ini mengakibatkan cardiac output saat istirahat akan meningkat sampai 40%. Peningkatan cardiac output yang terjadi mencapai puncaknya pada usia kehamilan 20 minggu. Pada pertengahn sampai akhir kehamilan cardiac output dipengaruhi oleh posisi tubuh. Sebagai akibat pembesaran uterus yang mengurangi venous return dari ekstremitas bawah.

Diagnosis a. Elektrokardiografi
Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan rang spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang ST-T lebih sulit dari yang biasa, Depresi segmen ST inferior sering didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS kekiri sering didapati, tetapi deviasi aksis kekiri yang nyata (-30°) menyatakan adanya kelainan jantung.
b) Ekokardiografi
Pemeriksaan ekokardiografi, termasuk Doppler sangat aman dan tanpa risiko terhadap ibu dan janin. Pemeriksaan tranesofageal ekokardiografi pada wanita hamil tidak dianjurkan karena risiko anestesi selama prosedur pemeriksaan radiografi. Semua pemeriksaan radiografi harus dihindarkan terutama pada awal kehamilan. Pemeriksaan radiografi mempunyai risiko terhadap organogenesis abnormal pada janin, atau malignancy pada masa kanak-kanak terutama leukemia. Jika pemeriksaan sangat diperlukan sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut, dosis radiasi seminimal mungkin dan perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin.
c) Radionuklide
Beberapa pemeriksaan radionuklide akan mengikat albumin dan tidak akan mencapai fetus, pemisahan akan terjadi dan eksposure terhadap janin mungkin terjadi. Sebaiknya pemeriksaan ini dihindarkan. Adakalanya pemeriksaan ventilasi pulmonal/perfusi scan atau scan perfusi miokard thallium diperlukan saat kehamilan. Diperkirakan eksposur terhadap fetua rendah.
d) Magnetic Resonance Imaging
Meskipun tidak tersedia informasi mengenai keamanan prosedur MRI pada evaluasi wanita hamil dengan kehamilan, dilaporkan tidak didapati efek fetal yang merugikan bila digunakan pada tujuan yang lain. Pemeriksaan ini mesti dihindarkan pada wanita dengan implantasi pacu jantung atau defibrillator.

Klasifikasi
Klasifikasi tidak hanya didasarkan gejala klinis. Klasifikasi berikut didasarkan pada Disability yang lampau dan sekarang serta tidak dipengaruhi oleh tanda-tanda fisik :
1) Kelas I
Tidak teganggu (Uncompromised), pasien dengan penyakit jantung dan tidak ada pembatasan dalam aktivitas fisik. Mereka tidak memperlihatkan gejala insufisiensi jantung atau merasakan nyeri angina.
2) Kelas II
Agak terganggu (Slightly compromised) : Pasien dengan penyakit jantung dan sedikit pembatasan aktivitas fisik. Pada wanita ini merasa tidak nyaman (Discomfort) dalam bentuk rasa lelah berlebihan, palpitasi, dispnea, atau nyeri angina.
3) Kelas III
Jelas terganggu ( Markedly Compromised) : Pasien dengan pembatasan penyakit jantung dan pembatasan nyata aktifitas fisik. Mereka nyaman dalam keadaan istirahat, tetapi aktivitas yang kurang dari biasa menyebabkan rasa tidak nyaman berupa kelelahan berlebihan, palpitasi, dispnea, atau nyeri angina.
4) Kelas IV
Terganggu parah (Severely Compromised) : Pasien dengan penyakit jantung dan tidak mampu melakukan aktifitas fisik apapun tanpa merasa tidak nyaman. Gejala insufisiensi jantung atau angina dapat timbul bahkan dalam keadaan istirahat, dan apabila mereka melakukan aktifitas fisik apapun, rasa tidak nyaman bertambah.

Penatalaksanaan Pada Kehamilan
1. Memberikan pengertian kepada ibu hamil untuk melaksanakan pengawasan antenatal yang teratur.
2. Kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau kardiolog.
3. Pencegahan terhadap kenaikan berat badan dan retensi air yang berlebihan. Jika terdapat anemia, harus diobati.
4. Timbulnya hipertensi atau hipotensi akan memberatkan kerja jantung, hal ini harus diobati.
5. Bila terjadi keluhan yang agak berat, seperti sesak napas, infeksi saluran pernapasan, dan sianosis, penderita harus dirawat di rumah sakit.
6. Skema kunjungan antenatal: setiap 2 minggu menjelang kehamilan 28 minggu dan 1 kali seminggu setelahnya.
7. Harus cukup istirahat, cukup tidur, diet rendah garam, dan pembatasan jumlah cairan.
8. Pengobatan khusus bergantung pada kelas penyakit :
a. Kelas I
Tidak memerlukan pengobatan tambahan.
b. Kelas II
Biasanya tidak memerlukan terapi tambahan. Mengurangi kerja fisik terutama antara kehamilan 28-36 minggu.
c. Kelas III
Memerlukan digitalisasi atau obat lainnya. Sebaiknya dirawat di rumah sakit sejak kehamilan 28-30 minggu.
d. Kelas IV
Harus dirawat di rumah sakit dan diberikan pengobatan, bekerjasama dengan kardiolog.

Pada Persalinan
Penderita kelas I dan kelas II biasanya dapat meneruskan kehamilan dan bersalin per vaginam, namun dengan pengawasan yang baik serta kerjasama dengan ahli penyakit dalam.
a) Bila ada tanda-tanda payah jantung (dekompensasi kordis) diobati dengan digitalis. Memberikan sedilanid dosis awal 0,8 mg dan ditambah sampai dosis 1,2-1,6 mg intravena secara perlahan-lahan. Jika perlu, dapat diulang 1-2 kali dalam dua jam. Di kamar bersalin harus tersedia tabung berisi oksigen, morfin, dan suntikan diuretikum.
b) Kala II yaitu kala yang kritis bagi penderita. Bila tidak timbul tanda-tanda payah jantung, persalinan dapat ditunggu, diawasi dan ditolong secara spontan. Dalam 20-30 menit, bila janin belum lahir, kala II segera diperpendek dengan ekstraksi vakum atau forseps. Kalau sosio sesarea dengan lokal anestesi/lumbal/kaudal di bawah pengawasan beberapa ahli multidisiplin.
c) Untuk menghilangkan rasa sakit boleh diberikan obat analgesik seperti petidin dan lain-lain. Jangan diberikan barbiturat (luminal) atau morfin bila ditaksir bayi akan lahir dalam beberapa jam.
d) Kala II biasanya berjalan seperti biasa. Pemberian ergometrin dengan hati-hati, biasanya sintometrin intramuskuler adalah aman.

Penderita kelas III dan IV tidak boleh hamil karena kehamilan sangat membahayakan jiwanya. Bila hamil, segera konsultasikan ke dokter ahli atau sedini mungkin abortus buatan medikalis. Pada kasus tertentu tubektomi. Bila tidak mau sterilisasi, dianjurkan memakai kontrasepsi yang baik adalah IUD (AKDR). Penatalaksanaan kelas III dan IV, pada penyakit yang tidak terlalu parah, dianjurkan analgesia epidural. Kelahiran pervaginam dianjurkan pada sebagian besar kasus yang ada indikasi obstetrinya. Keputusan untuk melakukan SC juga harus mempertimbangkan penyakit jantung spesifiknya, kondisi ibu keseluruhan, ketersediaan dan pengalaman ahli anestesi, serta fasilitas yang ada.

Pada Masa Nifas
a) Setelah bayi lahir, pederita dapat tiba-tiba jatuh kolaps, yang disebabkan darah tiba-tiba membajiri tubuh ibu sehingga kerja jantung menjadi sangat bertambah. Perdarahan merupakan komplikasi yang cukup berbahaya.
b) Karena itu penderita harus tetap diawasi dan dirawat sekurang-kurangnya 2 minggu setelah bersalin.

Pada masa laktasi
a) Laktasi diperbolehkan pada wanita dengan penyakit jantung kelas I dan II yang sanggup melakukan kerja fisik.
b) Laktasi dilarang pada wanita dengan penyakit jantung kelas III dan IV.

Prognosis
1. Bagi ibu
Bergantung pada beratnya penyakit, umur dan penyulit-penyulit lain. Pengawasan pengobatan, pimpinan persalinan, dan kerjasama dengan penderita serta kepatuhan dalam mentaati larangan, ikut menentukan prognosis.
Angka kematian maternal secara keseluruhan : 1-5%
Angka kematian maternal bagi penderita berat : 15%
2. Bagi bayi
Bila penyakit jantung tidak terlalu berat, tidak begitu mempengaruhi kematian perinatal. Namun pada penyakit yang berat, prognosis akan buruk karena akan terjadi gawat janin.

DAFTAR PUSTAKA
1) Hanifa, 2002, Buku Panduan Praktis Maternal dan Neonatal, YBPSP
2) Hidayat Wijayanegara,1998, Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi, RSHS
3) R Haraidi, 2004, Ilmu kedokteran fetomaternal, Jilid II hal 705-720
4) R. Haryono Roeshadi, 2004, gangguan dan Penyulit pada Masa kehamilan
5) Sanif Medial , 2008, Pendekatan Klinis penyakit jantung Pada masa Kehamilan.
6) Berbagai sumber

PERJALANAN KEHAMILAN DENGAN TBC

Sistem pernafasan pada dasarnya dibentuk oleh jalan atau saluran nafas dan paru-paru beserta pembungkusnya (pleura) dan rongga dada yang melindunginya. Di dalam rongga dada terdapat juga jantung di dalamnya. Rongga dada dipisahkan dengan rongga perut oleh diafragma.

Saluran nafas yang dilalui udara adalah hidung, faring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus dan alveoli. Di dalamnya terdapat suatu sistem yang sedemikian rupa dapat menghangatkan udara sebelum sampai ke alveoli. Terdapat juga suatu sistem pertahanan yang memungkinkan kotoran atau benda asing yang masuk dapat dikeluarkan baik melalui batuk ataupun bersin.

Paru-paru dibungkus oleh pleura. Pleura ada yang menempel langsung ke paru, disebut sebagai pleura visceral. Sedangkan pleura parietal menempel pada dinding rongga dada dalam. Diantara pleura visceral dan pleura parietal terdapat cairan pleura yang berfungsi sebagai pelumas sehingga memungkinkan pergerakan dan pengembangan paru secara bebas tanpa ada gesekan dengan dinding dada. Rongga dada diperkuat oleh tulang-tulang yang membentuk rangka dada. Rangka dada ini terdiri dari costae (iga-iga), sternum (tulang dada) tempat sebagian iga-iga menempel di depan, dan vertebra torakal (tulang belakang) tempat menempelnya iga-iga di bagian belakang.

Terdapat otot-otot yang menempel pada rangka dada yang berfungsi penting sebagai otot pernafasan. Otot-otot yang berfungsi dalam bernafas adalah sebagai berikut :
1. interkostalis eksterrnus (antar iga luar) yang mengangkat masing-masing iga.
2. sternokleidomastoid yang mengangkat sternum (tulang dada).
3. skalenus yang mengangkat 2 iga teratas.
4. interkostalis internus (antar iga dalam) yang menurunkan iga-iga.
5. otot perut yang menarik iga ke bawah sekaligus membuat isi perut mendorong diafragma ke atas.
6. otot dalam diafragma yang dapat menurunkan diafragma.

Percabangan saluran nafas dimulai dari trakea yang bercabang menjadi bronkus kanan dan kiri. Masing-masing bronkus terus bercabang sampai dengan 20-25 kali sebelum sampai ke alveoli. Sampai dengan percabangan bronkus terakhir sebelum bronkiolus, bronkus dilapisi oleh cincin tulang rawan untuk menjaga agar saluran nafas tidak kolaps atau kempis sehingga aliran udara lancar. Bagian terakhir dari perjalanan udara adalah di alveoli. Di sini terjadi pertukaran oksigen dan karbondioksida dari pembuluh darah kapiler dengan udara. Terdapat sekitar 300 juta alveoli di kedua paru dengan diameter masing-masing rata-rata 0,2 milimeter.

TUBERKULOSIS (TBC) PADA KEHAMILAN
Di Indonesia, kasus baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita dan menyerang sebagian besar wanita pada usia produktif. Kira-kira 1-3% dari semua wanita hamil menderita tuberkulosis. Pada kehamilan terdapat perubahan-perubahan pada sistem hormonal, imunologis, peredaran darah, sistem pernafasan, seperti terdesaknya diafragma ke atas sehingga paru-paru terdorong ke atas oleh uterus yang gravid menyebabkan volume residu pernafasan berkurang. Pemakaian oksigen dalam kehamilan akan bertambah kira-kira 25% dibandingkan diluar kehamilan, apabila penyakitnya berat atau prosesnya luas dapat menyebabkan hipoksia sehingga hasil konsepsi juga ikut menderita. Dapat terjadi partus prematur atau kematian janin.
Proses kehamilan, persalinan, masa nifas dan laktasi mempunyai pengaruh kurang menguntungkan terhadap jalannya penyakit. Hal ini disebabkan oleh karena perubahan-perubahan dalam kehamilan yang kurang menguntungkan bagi proses penyakit dan daya tahan tubuh yang turun akibat kehamilan.

IMUNOLOGI
Imunitas manusia menunjukkan imunitas alamiah terhadap tuberkulosis, dengan variasi individu yang besar. Usia merupakan faktor penentu penting bagi imunitas alamiah terhadap tuberkulosis. Imunitas spesifik antigen tergantung pada Limposit T.

BAKTERIOLOGI
Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberkulosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Sebagian besar kuman ini terdiri dari asam lemak(Lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan terhadap gangguan kimia dan fisik.

Kuman dapat tahan hidup padaa udara kering maupun dalam keadaan dingin(dapat bertahun-tahun dalam lemari es) Hal ini terjadi karena kuman yang ada pada sifat yang dormant, yang kemudian dapat bangkit kembali dan menjadi tuberkulosis aktif kembali. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang kandungan oksigennya tinggi. Cara penularan melalui udara pernafasan dengan menghirup partikel kecil yang mengandung bakteri tuberkulosis, minum susu sapi yang sakit tuberkulosis. Masa tunas berkisar antara 4-12 minggu. Masa penularan terus berlangsung selama sputum BTA penderita positif.

KLASIFIKASI TUBERKULOSIS
Di Indonesia, Klasifikasi yang banyak dipakai adalah :
1) Tuberkulosis paru
2) Bekas tuberkulosis paru
3) Tuberkulosis paru tersangka yang dibagi menjadi :
a. Tuberkulosis paru tersangka yang diobati, sputum BTA negatif tapi tanda klinis positif.
b. Tuberkulosis paru tersangka yang tidak diobati, sputum BTA negatif dan tanda-tanda klinis juga meragukan.

PATOGENESIS :
Tuberkulosis Primer
Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet dalam udara. Partikel ini dapat menetap di udara selama 1-2 jam, tergantung ada atau tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang baik, dan kelembaban. Dalam suasana gelap dan lembab kuman dapat bertahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat, maka ini akan menempel pada jalan nafas atau paru-paru. Kebanyakan partikel ini akan mati oleh makrofag yang keluar dari cabang trakeo-bronchial deserta gerakan silia dengan sekretnya. Bila kuman menetap dalam jeringan paru, ia akan menetap dalam sitoplasma makrofag. Dari sini ia akan terbawa ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di paru akan membentuk sarang primer atau efek primer. Kemudian timbul peradangan saluran getah bening menjadi kompleks primer yang selanjutnya dapat menjadi : sembuh tanpa cacat, sembuh dengan sedikit cacat atau bekas berupa garis-garis fibrotik, klasifikasi hilus, berkompilasi dan menyebar secara perkontinuitatum, bronkogen, limfogen, hematogen.

Tuberulosis post primer
Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul setelah beberapa tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa(postprimer). Tuberkulosis post primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru-paru. Invasnya adalah ke daerah parenkim paru.

BATASAN :
TBC paru adalah penyakit pada parenkim paru yang disebabkan oleh micobakterium tuberkulosis.

PERJALANAN PENYAKIT TUBERKULOSIS PADA KEHAMILAN
1. Pengaruh kehamilan pada tuberkulosis
2. Pengaruh tuberkulosis pada kehamilan
3. Pengaruh tuberkulosis pada persalinan.
4. Pengaruh tuberkulosis pada bayi

Pengaruh kehamilan pada tuberkulosis paru
Tidak selalu mudah untuk mengenali ibu hamil dengan tuberkulosis paru, apalagi penderita tidak menunjukkan gejala-gejala yang khas seperti badan kurus, batuk menahun atau hemaptoe. Tuberkulosis aktif tidak membaik atau memburuk dengan adanya kehamilan. Tetapi kehamilan bisa meningkatkan risiko tuberkulosis inaktif terutama pada post partum. Reaktifasi tuberkulosis paru yang inaktif juga tidak mengalami peningkatan selama kehamilan. Angka reaktifasi tuberkulosis paru-paru kira-kira 5-10% tidak ada perbedaan antara mereka yang hamil maupun tidak hamil.

Tuberkulosis pada kehamilan
Prognosis bagi wanita hamil dengan penyakit tuberculosis yang aktif telah mengalami perbaikan yang luar biasa selama waktu 30 tahun terakhir ini. Beberapa preparat tuberculosis urutan pertama tidak terlihat memberikan efek yang merugikan bagi janin. Penyakit tuberculosis yang aktif selalu dapat diobati paling tidak dengan dua .macam preparat tuberculosis. Dalam suatu tinjauan (Snider,dkk 1980) tidak menemukan frekuensi cacat lahir pada anak-anak yang ibunya mendapatkan pengobatan isoniazid, ethambutol maupun rifampisin selama kehamilannya. Kelainan auditorius dan vestibuler yang ringan pernah ditemukan pada terapi dengan streptomisin. Kalau isoniazid digunakan selama kehamilan, piridoksin harus pula diberikan sebagai suplemen untuk mengurangi kemungkinan neurotoksisitas yang potensial pada janin.
Bayi dari wanita yang menderita tuberculosis, mempunyai berat badan lahir rendah, 2 x lipat meningkatkan persalinan premature, kecil masa kehamilan, dan meningkatkan kematian perinatal 6 kali lipat. Pengaruh utama tuberculosis terhadap kehamilan adalah mencegah terjadinya konsepsi sehingga banyak penderita tuberculosis yang mengalami infertilitas.
Jika seorang wanita positif tuberculosis, riwayat penyakit harus dianamnesis dengan cermat dan pemeriksaan fisik yang lengkap harus dilakukan dengan melakukan foto thorks dan bagian abdomen dilindungi ketika pemeriksaan kardiologi itu dilakukan. Jika hasilnya negative, pengobatan tidak diberikan sampai sesudah persalinan bayi, yaitu dengan pemberian isoniazid selama satu tahun sebagai tindakan profilaksis. Bayi yang lahir dari ibu dengan tuberculosis cukup rentan terhadap penyakit tersebut. Karena itu bayi harus diisolasi segera dari ibunya yang dicurigai tuberculosis aktif. Karena adanya risiko untuk terjadinya penyakit tuberculosis yang aktif pada bayi, maka terapi profilaksis dengan isoniazid ataukah tindakan vaksinasi BCG, keduanya mempeunyai manfaat yang cukup besar.

Pengaruh tuberculosis dalam persalinan
Setengah dari jumlah kasus yang dilaporkan selama proses persalinan terjadi infeksi pada bayi yang disebabkan karena teraspirasi secret vagina yang terinfeksi kuman tuberculosis.

Pengaruh tuberculosis pada bayi
Bakteriemia selama kehamilan dapat menyebabkan infeksi plasenta, sehingga janinpun dapat terinfeksi, kalaupun ada, kejadian ini jarang tetapi fatal. Pada setengah kasus infeksi didapatkan penyebaran hematogen pada hati atau paru melalui vena umbilikalis, setengah kasus lagi infeksi pada bayi disebabkan aspirasi secret vagina yang terinfeksi selama proses persalinan.
Infeksi neonatal tidak mungkin terjadi jika ibunya yang menderita tuberculosis aktif telah berobat minimal 2 minggu sebelum bersalin atau kultur BTA mereka negative.

PENGOBATAN
Pengobatan tuberculosis dalam kehamilan dibagi 2 yaitu :
a. Pengobatan medis
Pengobatan tuberculosis aktif pada kehamilan hanya berbeda sedikit dengan penderita yang tidak hamil. Ada 11 obat tuberkulosis yang terdapat di Amerika Serikat, 4 diantaranya dipertimbangkan sebagai obat primer karena kefektifannya dan toleransinya pada penderita, obat tersebut adalah isoniazid, rifampisin, ethambutol dan streptomycin. Obat sekunder adalah obat yang digunakan dalam kasus resisten obat atau intoleransi terhadap obat, yang termasuk adalah paminasalisilic acid, pyrazinamide, cycloserine, ethionamide, kanamycin, voimycin dan capreomycin.

Pengobatan selama setahun dengan isoniazid diberikan kepada mereka yang tes tuberkulin positif, gambaran radiologi atau gejala tidak menunjukkan gejala aktif. Pengobatan ini mungkin dapat ditunda dan diberikan pada postpartum. Walaupun beberapa penelitian tidak menunjukkan efek teratogenik dari isoniazid pada wanita postpartum. Beberapa rekomendasi menunda pengobatan ini sampai 3-6 bulan post partum. Sayangnya, penyembuhannya akan membawa waktu yang sangat lama.

Isoniazid termasuk kategori obat C dan ini perlu dipertimbangkan keamanannya selama kehamilan. Alternatif lain dengan menunda pengobatan sampai 12 minggu pada penderita asimtomatik. Karena banyak terjadi resistensi pada pemakaian obat tunggal, maka sekarang direkomendasikan cara pengobatan dengan menggunakan kombinasi 4 obat pada penderita yang tidak hamil dengan gejala tuberkulosis. Ini termasuk isoniazid, rifampisin, pirazinamide atau streptomycin diberikan sampai tes resistensi dilakukan. Beberapa obat tuberkulosis utama tidak tampak pengaruh buruknya terhadap beberapa janin. Kecuali streptomycin yang dapat menyebebkan ketulian kongenital, maka sama sekali tidak boleh dipakai selama kehamilan.

The center for disease control(1993) merekomendasikan resep pengobatan oral untuk wanita hamil sebagai berikut :
1. Isoniazid 5 mg/kg, dan tidak boleh lebih 300 mg per hari bersama pyridoxine 50 mg per hari.
2. Rifampisin 10 mg/kg/hr, tidak lebih 600 mg sehari.
3. Ethambutol 5-25 mg/kg/hari, dan tidak lebih dari 2,5 gram sehari(biasanya 25 mg/kg/hari selama 6 minggu kemudian diturunkan 15 mg/kg/hr.

Pengobatan ini diberikan minimal 9 bulan, jika resisten terhadap obat ini dapat dipertimbangkan pengobatan dengan pyrazinamide. Selain itu pyrazinamide 50 mg/hari harus diberikan untuk mencegah neuritis perifer yang disebabkan oleh isoniazid. Pada tuberkulosis aktif dapat diberikan pengobatan dengan kombinasi 2 obat biasanya digunakan isoniazid 5 mg/kg/hari (tidak lebih 300 mg/hari) dan ethambutol 15 mg/kg/hari. Pengobatan dilanjutkan sekurang-kurangnya 17 bulan untuk mencegah relaps. Pengobatan ini tidak dianjurkan jika diketahui penderita telah resisten terhadap isoniazid. Jika dibutuhkan pengobatan dengan 3 obat atau lebih, dapat ditambah dengan rifampisin tetapi stretomycin sebaiknya tidak digunakan. Terapi dengan isoniazid mempunyai banyak keuntungan (manjur, murah, dapat diterima penderita) dan merupakan pengobatan yang aman selama kehamilan.

Efek Samping dari tiap-tiap obat tersebut ialah:
1. Isoniazid :
1. Hepatotoksik maka tes fungsi hati seharusnya dilakukan dan diulang secara periodik.
2. Reaksi hipersensitif
3. Neurotoksik yang sering adalah neuropati perifer yang dapat dicegah dengan pemberian vitamin B6, selain itu kadang dapat terjadi kejang, neuritis optik dan ataksia, stupor, enselopati toksik yang paling jarang terjadi.
4. Gannguan saluran pencernaan.
2. Rifampisin : Sindrom flu, hepatotoksik
3. Pyrazinamide : Hepatotoksik, hiperuresemia
4. Streptomicin : Nefrotoksik, gangguan N.VIII kranial
5. Ethambutol : Neuritis optika, nefrotoksik, skin rash/dermatitis
6. Etionamid : Hepatotoksik, gangguan saluran cerna, teratogenik
7. P.A.S : Hepatotoksis dan gangguan saluran cerna.

Evaluasi pengobatan :
1. Klinis : Biasanya penderita dikontrol setiap minggu selama 2 minggu, selanjutnya setiap 2 minggu selama sebulan sampai akhir pnegobatan. Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan dari keluhan-keluhan penderita seperti : batuk-batuk berkurang, batuk darah hilang, nafsu makan bertambah.
2. Bakteriologis : Biasanya estela 2-3 minggu pengobatan, sputum BTA mulai jadi negatif. Pemeriksaan control sputum BTA dilakukan sekali sebulan. Bila sudah negatif, sputum BTA tetap diperiksa sedikitnya sampai 3x berturut-turut bebas kuman. Sewaktu-waktu mungkin terjadi silent bacterial shedding, dimana sputum BTA positif dan tanpa keluhan yang relevan pada kasus-kasus yang memperoleh kesembuhan. Bila ini terjadi, yakni BTA positif pada 3 kali pemeriksaan biakan (3 bulan), berarti penderita mulai kambuh lagi tuberkulosisnya. Bila bakteriologis ada perbaikan, tetapi klinis dan radiologis, harus dicurigai adanya penyakit lain disamping tuberkulosis paru. Bila klinis, bakteriologis dan radiologis tetap tidak ada perbaikan padahal penderita sudah diobati dengan dosis adekuat serta teratur, perlu dipikirkan adanya gangguan imunologis pada penderita tersebut.

Kegagalan pengobatan
Sebab-sebab kegagalan pengobatan pada kehamilan :
1. Obat :
1. Paduan obat tidak adekuat
2. Dosis obat tidak cukup
3. Minum obat tidak teratur/tidak sesuai dengan petunjuk yang diberikan
4. Jangka waktu pengobatan kurang dari semestinya
5. Terjadinya resistensi obat.
2. Drop out :
1. Kekurangan biaya pengobatan
2. Merasa sudah sembuh
3. Malas terlibat/kurang motivasi
3. Penyakit :
1. Lesi paru yang sakit terlalu luas/sakit berat
2. Penyakit lain yang menyertai tuberkulosis seperti DM, alkoholisme dll
3. Adanya gangguan imunologis pada kehamilan.

Penyebab kegagalan pengobatan yang terbanyak pada kehamilan adalah karena kekurangan biaya pengobatan atau merasa sudah sembuh. Kegagalan pengobatan pada kehamilan ini dapat mencapai 50% pada pengobatan jangka panjang, karena sebagian besar penderita tuberkulosis adalah golongan yang tidak mampu sedangkan pengobatan tuberkulosis memerlukan waktu yang lama dan biaya yang banyak.Untuk mencegah kegagalan pengobatan pada kehamilan ini perlu adanya motivasi yang kuat dari penderita.

Penanggulangan terhadap kasus-kasus yang gagal pada kehamilan adalah :
a. Terhadap penderita yang sudah berobat secara teratur :
1. Menilai kembali apakah paduan obat sudah adekuat mengenai dosis dan cara pemberiannya.
2. Lakukan tes resistensi kuman terhadap obat
3. Bila sudah dicoba dengan obat tetapi gagal, maka pertimbangkan akan pengobatan dengan pembedahan terutama pada penderita dengan kavitas.

b. Terhadap penderita dengan riwayat pengobatan yang tidak teratur :
1. Teruskan pengobatan selama lebih 3 bulan dengan evaluasi bakteriologis tiap-tiap bulan
2. Nilai kembali tes resistensi kuman tterhadap obat
3. Bila ternyata terdapat resistensi terhadap obat, ganti dengan paduan obat yang masih sensitif

Penanganan obstetri
1. Pemeriksaan antenatal care yang teratur
2. Istirahat yang cukup
3. Makan makanan yang bergizi
4. Pemeriksaan kehamilan yang baik
5. Dukungan keluarga
6. Berikan isolasi yang memadai selama persalinan,
7. Kelahiran dan periode pasca persalinan.
8. Plasenta harus diukur
9. Bayi diperiksa untuk mengetahui adanya tuberculosis
10. Untuk perlindungan terhadap bayi yang tidak menunjukkan gejala dan tanda penyakit aktif berikan baik isoniazid maupun vaksinasi BCG.

Diagnosis :
1. Anamnesis : Pernah kontak dengan pasien TBC, batuk kronis, batuk darah, nyeri dada, keringat malam, berat badan menurun, demam.
2. Laboratorium : Pemeriksaan BTA dan kultur, LED sangat tinggi
3. PPD : (+) jika >10 mm
4. Foto thorak tidak rutin dikerjakan pada kehamilan.

Pengelolaan :
1. Rawat bersama dengan bagian penyakit dalam

2. Medikamentosa :
a. Bila PPD positif tanpa kelainan radiologis ataupun gejala klinik diberikan : INH 400 mg selama 1 tahun.
b. Bila TBC paru (BTA +) : IR7H7E7 – 5-gr 8 R2H2.
1. Rifampisin 450-600 mg/hari selama 1 bulan, dilanjutkan dengan 600 mg 2x seminggu selama 5-8 bulan
2. INH 400 mg/hari selama 1 bulan, dillanjutkan 700 mg 2x seminggu selama 5-8 bulan.
3. Ethambutol 1000 mg/hari selama 1 bulan.

3. Obstetri :
Kehamilan : PNC teratur, kegiatan fisik dikurangi, istirahat cukup, Diit TKTP, koreksi anemia.
Persalinan : Kala II diperpendek hanya atas indikasi obstetri.
Pasca salin :
1. Bila TBC aktif, bayi harus dipisahkan dari ibu, dan baru dapat menyusui paling cepat bila ibu telah mendapat therapi antituberkulosis selama 3 minggu.
2. Bayi : Terapi INH profilaksis dan vaksinasi BCG.

Penanganan Tuberkulosis dalam persalinan.
1. Bila proses tenang, persalinan akan berjalan seperti biasa, dan tidak perlu tindakan apa-apa.
2. Bila proses aktif, kala I dan II diusahakan mungkin. Pada kala I, ibu hamil diberi obat-obat penenang dan analgetik dosis rendah. Kala II diperpendek dengan ekstraksi vakum/forceps.
3. Bila ada indikasi obstetrik untuk sectio caesarea, hal ini dilakukan dengan bekerja sama dengan ahli anestesi untuk memperoleh anestesi mana yang terbaik.

Penanganan tuberkulosis dalam masa nifas
1. Usahakan jangan terjadi perdarahan banyak : diberi uterotonika dan koagulasia.
2. Usahakan mencegah adanya infeksi tambahan dengan memberikan antibiotika yang cukup.
3. Bila ada anemia sebaiknya diberikan tranfusi darah, agar daya tahan ibu kuat terhadap infeksi sekunder.
4. Ibu dianjurkan segera memakai kontrasepsi atau bila jumlah anak sudah cukup, segera dilakukan tubektomi,

Penanganan Bayi Baru Lahir Yang Sehat dari Ibu yang menderita Tuberkulosis
Bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis, harus dipisahkan dengan segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologi ibu negatif dan bayi sudah mempunyai daya tahan tubuh yang cukup. 50% bayi baru lahir dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif, menderita tuberkulosis pada tahun pertamanya, maka kemoprofilaksis dengan isonizid 1 tahun dan vaksinasi BCG harus segera dilakukan sebelum menyerahkan bayi pada ibunya. Pendapat ini masih diperdebatkan, tetapi keputusan akhir dilakukan dengan pertimbangan lingkungan sosial ibu, ibu dapat dipercaya dapat mengobati diri sendiri dan bayinya yang baru lahir.
Vaksin BCG termasuk golongan kuman hidup yang dilemahkan dari M.bovon yang telah dikembangkan 50 tahun yang lalu. Semua BBL dari ibu yang TBC aktif atau reaktif harus divaksinasi pada hari pertama kelahitan dengan dosis 0,1 ml intracutan pada regio deltoid jika divaksinasi. Efek sampingnya dapat membesar dan terjadi ulkus. Setelah 6 bulan papul merah tadi dapat mengecil, berlekuk dengan jaringan parut putih seumur hidup.

Untuk mengurangi waktu pemisahan ibu yang menderita tuberkulosis aktif dengan bayinya, dapat diberikan INH dan BCG segera setelah bayi lahir, bayi dipulangkan ke ibunya jika INH profilaksis telah diberikan sampai tes tuberkulin positif. Dua syarat menggunakan cara pengobatan ini adalah kuman tuberkulosis ibu sensitiv terhadap INH dan penderita dapat dipercaya bisa dan mampu memberikan obat tersebut pada ibunya.

Cara pemberian ASI pada wanita dengan tuberculosis
Pemberian ASI dari ibu yang meminum obat tuberculosis selama kehamilan dan tetap diteruskan estela persalinan tidak berbahay bagi bayi. Wanita yang tenderita tuberculosis dapat menyusui bayinya dengan menggunakan master sehingga dapat mencegah terjadinya penularan pada bayi.

Prognosis
Pada wanita hamil dengan tuberculosis aktif yang diobati secara adekuat, secara umum tuberculosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap kehamilan, masa nifas dan janin. Prognosis pada wanita hamil sama dengan prognosis wanita yang tidak hamil, abortus terapeutik Sekarang tidak dilakukan lagi.

Sumber :
Guyton & Hall, Textbook of Medical Physiology. k
Despopoulos & Agamemnon, Color Atlas of Physiology
Ilmu kedokteran fetomaternal, Jilid II hal 705-720, 2004
Berbagai sumber

KEHAMILAN EKTOPIK/ DI LUAR KANDUNGAN

Kehamilan ektopik sering disebutkan juga kehamilan di luar rahim atau kehamilan di luar kandungan. Sebenarnya kehamilan ektopik berbeda dari kehamilan di luar rahim atau di luar kandungan. Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang berimplantasi dan berkembang di luar tempat yang seharusnya kehamilan berimplantasi.

Biasanya peristiwa implantasi zigot terjadi di dalam rongga rahim tetapi bukan pada serviks dan kornu bahkan tuba. Dengan demikian kehamilan yang berkembang di dalam serviks dan atau di dalam kornu (bagian interstisial uterus) walaupun masih bagian dari rahim adalah kehamilan ektopik

Pengertian
Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata dari bahasa Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi istilah ektopik dapat diartikan “berada di luar tempat yang semestinya”.

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan ovum yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri, kehamilan ektopik dapat terjadi di luar rahim misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut. Tetapi dapat juga terjadi di dalam rahim di tempat yang tidak biasa misalnya servik.

Epidemiologi
Kehamilan ektopik yang pecah sangat dini (hanya beberapa hari terlambat haid) umumnya tidak menyebabkan perdarahan yang serius dan rasa nyeri pun sangat minimal sehingga penderita tidak waspada. Jadi dapat dipikirkan insiden penyakit ini sesungguhnya lebih tinggi daripada yang dilaporkan. Kejadian yang terbanyak dilaporkan di Jamaica yaitu 1 dalam 28 kehamilan. Di beberapa tempat di Indonesia dilaporkan insiden yang serupa. Dalam kepustakaan, insidennya berbeda-beda dari 1 dalam 28 sampai 1 dalam 329 kehamilan. Di Amerika dilaporkan 1 dalam 80 sampai 200 persalinan. Infeksi alat kandungan dalam yang menjadi penyebab utama kehamilan ektopik banyak terdapat bersama dengan keadaan gizi buruk dan keadaan kesehatan yang rendah, sehingga insidennya lebih tinggi di negara sedang berkembang dan pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi rendah daripada di negara maju dan pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi tinggi. Kehamilan ektopik dilaporkan juga lebih tinggi pada mereka yang mengalami kemandulan, infeksi gonorea, infeksi pasca keguguran, menderita tuberkulosis, dan infeksi-infeksi lain dari saluran telur, pada akseptor alat kontrasepsi dalam rahim dan pil yang mengandung hanya progestagen. Dewasa ini kejadiannya meningkat karena meningkatnya hal-hal yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik seperti penyakit menular seksual, berbagai macam kontrasepsi, tubektomi yang gagal, rekanalisasi dan induksi ovulasi.

Penyebab
Faktor-faktor yang menyebabkan kehamilan ektopik sebagai berikut:
1. Faktor uterus:
a. Tumor rahim yang menekan tuba.
b. Uterus hipoplastik.

2. Faktor tuba:
Sebab yang paling utama kehamilan ektopik pada saluran telur adalah infeksi. Proses radang dalam rongga panggul kecil melibatkan saluran telur sehingga mukosanya melekat dan lumen menyempit. Perlengketan tersebut dapat menyebabkan telur yang sudah dibuahi terperangkap di dalam tuba ataupun perjalanannya kembali ke dalam rahim terganggu. Keadaan yang begini umumnya adalah akibat infeksi gonorea. Pada masa lalu di waktu belum ada antibiotika infeksi gonorea menyebabkan penutupan yang sempurna dari lumen tuba. Sekarang dengan pengobatan antibiotika yang sesuai kejadian itu telah menurun menjadi kira-kira 15% saja.
a. Faktor dalam lumen tuba:
1. Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu.
2. Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berkeluk- keluk dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping.
3. Operasi plastic tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen menyempit.
b. Faktor pada dinding tuba:
1. Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba.
2. Divertikel tuba congenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu;
c. Faktor diluar dinding tuba:
1. perleketan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat mengghambat perjalanan telur.
2. Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.
3. Faktor ovum.
a. migrasi eksterna dari ovum
b. perleketan membrane granulose.
c. rapid cell devinision.
d. migrasi internal ovum.

4. Kegagalan kontrasepsi
Sebenarnya insiden sesungguhnya kehamilan ektopik berkurang karena kontrasepsi sendiri mengurangi insiden kehamilan. Akan tetapi di kalangan para akseptor bisa terjadi kenaikan insiden kehamilan ektopik apabila terjadi kegagalan pada teknik sterilisasi tuba, kegagalan alat kontrasepsi dalam rahim, dan kegagalan pil yang mengandung hanya progestagen saja. Kegagalan sterilisasi terjadi apabila terbentuk fistula yang meloloskan spermatozoa sehingga dapat terjadi konsepsi terhadap ovum di dalam ampulla tetapi konseptus tidak dapat masuk kembali ke dalam saluran telur untuk selanjutnya kembali ke dalam rahim seperti biasa.

5. Peningkatan afinitas mukosa tuba
Dalam hal ini terdapat elemen endometrium ektopik yang berdaya meningkatkan implantasi pada tuba.

6. Faktor zigot
Berbagai kelainan perkembangan zigot seperti keadaan zona pelusida yang tidak normal dikaitkan dengan kejadian kehamilan ektopik pada tuba. Pada analisis kromosom dari sejumlah kehamilan ektopik pada tuba didapati sepertiganya ada kelainan kariotip. Pada pemeriksaan embrio didapati insiden neural tube defect yang tinggi dan berbagai kelainan pertumbuhan lain.

7. Faktor endokrin
Gerakan peristaltik tuba dan bulu getarnya terpengaruh apabila rasio estrogen/progesteron berubah seperti halnya pada insufisiensi korpus luteum atau ovulasi terlambat. Kejadian kehamilan ektopik dilaporkan tinggi setelah induksi ovulasi dengan gonadotropin yang berasal dari hipofisis atau korion. Telur yang telah dibuahi juga bisa terperangkap di dalam saluran telur jika gerakan peristaltiknya terpengaruh sehingga terganggu perannya di dalam transportasi seperti disebabkan pengaruh prostaglandin, katekolamin dan yang sejenisnya.

8. Faktor lain
Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus; pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur.

Insiden
Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20 – 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Namun, frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas.

Gejala
Gejala-Gejala Yang Terpenting:
a. Nyeri perut: nyeri perut ini paling sering dijumpai biasanya nyeri datang setelah mengangkat benda yang berat. Buang air besar namun kadang-kadang bisa juga pada waktu sedang istirahat.
b. Adanya amenorea : amenorea sering di temukan walaupun hanya pendek saja sebelum di ikuti oleh perdarahan.
c. Perdarahan: perdarahan dapat berlangsung kontinu dan biasanya berwarna hitam.
d. Shock karena hypovoluemia.
e. Nyeri Bahu dan Leher (iritasi diafragma)
f. Nyeri pada palpasi : perut penderita biasanya tegang dan agak kembung.
g. Pembesaran uterus: pada kehamilan ektopik uterus membesar.
h. Gangguan kencing: kadang-kadang terdapat gejala besar kencing karena perangsangan peritonium oleh darah di dalam rongga perut.
i. Perubahan darah: dapat di duga bahwa kadar haemoglobin turun pada kehamilan tuba yang terganggu karena perdarahan yang banyak dalam rongga perut.

Klasifikasi Kehamilan Ektopik
1. Kehamilan ektopik tuba
a. Kehamilan pars interstitialis
b. Kehamilan pars istmika tuba
c. Kehamilan pars ampularis tuba
d. Kehamilan pars infundibulum tuba

2. Kehamilan abdominal
Dibedakan menjadi:
a. Kehamilan abdominal primer
Yaitu setelah terjadi fertilisasi, zigot berimplantasi di dalam kavum abdominal.
b. Kehamilan abdominal sekunder
Yaitu zigot berimplantasi di dalam tuba atau ditempat lain terlebih dulu lalu zigot berimplantasi di kavum abdominal setelah terjadi rupture tuba.
Kehamilan abdominal biasanya disertai dengan gejala iritasi peritoneum antara lain: nyeri perut bagian bawah, mual dan muntah. Diagnosis ditegakkan dengan palpasi; kadang teraba uterus terpisah dengan janin. Dapat pula dilakukan tes oksitosin. Caranya dengan menyuntikkan oksitosin intravena. Adanya kontraksi uters menunjukkan adanya kehamilan intrauterine, sedangkan bila tidak terjadi kontraksi berarti terjadi kehamilan intrabdominal.

3. Kehamilan ovarial
Diagnosis kehamilan ovarial ditegakkan atas dasar criteria Spielberg:
a. tuba pada sisi kehamilan harus normal
b. kantung janin harus terletak di dalam ovarium
c. kantung janin harus dihubungkan dengan uteru oleh ligamentum ovarii propium
d. jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantung janin
Kehamilan ini biasanya rupture pada umur kehamilan awal yang kemudian menyebabkan perdarahan intraabdomen

4. Kehamilan servikal
Implantasi zigot dalam kanalis servikalis biasanya menyebbabkan perdarahan tanpa rasa nyeri pada umur kehamilan awal. Jika kehamilan terus berlanjut, serviks membesar dengan Ostium Uteri Eksternum sedikit tebuka. Kehamilan servikal jarang berlanjut sampai umur kehamilan 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif karena perdarahan. Pengeluaran hasil konsepsi pervaginam dapat menyebabkan perdarahan hebat, sehingga kadang diperlukan tindakan histerektomi total.

Diagnosis kehamilan servikal ditegakkan dengan criteria Rubin:
a. Kelenjar serviks harus ditemukan ditempat yang berseberangan dengan tempat implantasi zigot
b. Plasenta berimplantasi dibawah dibawah arteri uterine atau dibawah peritoneum viscerale uterus.
c. Janin tidak boleh terdapat di daerah korpus uterus.
d. Plasenta berimplantasi kuat di serviks

Namun criteria Rubin ini menyulitkan tim medis karena harus dilakukan histerektomi atau biopsi jaringan yang adekuat.
Karena itu digunakan criteria klinis dari Paalman & McElin (1959):
a. Ostium uteri internum tertutup
b. Ostium uteri eksternum sebagian membuka
c. Seluruh hasil konsepsi terletak didalam endoserviks
d. Perdarahan uterus setelah fase amenorrhea, tanpa disertai nyeri
e. Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar daripada fundus sehingga membentuk hour-glass uterus.

Perubahan pada rahim
Perubahan yang terjadi pada rahim sama dengan yang terjadi pada kehamilan biasa. Miometrium dan endometrium sama-sama dipengaruhi oleh hormon kehamilan, dan hormon yang dihasilkan oleh kehamilan ektopik serupa seperti yang dihasilkan oleh kehamilan biasa. Pada mulanya rahim melembut kemudan membesar karena hipertrofi dan hiperplasi dari sel-sel otot polosnya. Pembesaran rahim baru nyata dapat diperiksa apabila kehamilan ektopik telah berusia lebih dari 6 minggu seperti halnya dengan kehamilan yang normal. Pada usia kehamilan di atas 6 minggu rahim sedikit lebih besar dari pada biasa. Jika implantasi terjadi di bagian interstisial bagian ini akan membesar sehingga teraba sebuah benjolan di samping fundus. Benjolan ini perlahan-lahan membesar dan menimbulkan nyeri. Keadaan begini sulit dibedakan dengan proses degenerasi merah yang dialami mioma jika terjadi kehamilan pada rahim yang mengandung mioma.

Perubahan pada tempat implantasi
Karena pertumbuhannya yang bersifat invasif sel-sel trofoblas menembusi jaringan yang terdapat di sekitarnya. Sudah barang tentu pembuluh darah dari dinding tuba sendiri adalah yang terlebih dahulu terkena serangan invasi trofoblas sehingga terjadi perdarahan. Konseptus yang bertumbuh menyebabkan lumen tuba memebsar hal mana menyebabkan dindingnya menipis dan pada suatu ketika terjadilah robekan oleh invasi trofoblas. Robekan diding tuba sudah tentu menambah perdarahan. Reaksi desidua yang lemah pada tempat implantasi tidak cukup mampu memelihara konseptus sehingga pada akhirnya mati dan pembuluh darahnya pun mengalami erosi. Sekalipun embrionya telah mati untuk sementara waktu sel-sel trofoblas masih bisa hidup dan terus berinvasi.

A. Patologi
Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau inter kolumner. Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya di batasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan kemudian di reasorbsi.
Mengenai kelanjutan kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan, karena tuba bukan tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu.

1. Hasil konsepsi mati dini dan direasorbsi
Ovum mati dan kemudian direasorbsi, dalam hal ini sering kali adanya kehamilan tidak di ketahui, dan perdarahan dari uterus yang timbul sesudah meninggalnya ovum, di anggap sebagai haid yang datangnya agak terlambat.

2. Abortus ke dalam lumen tuba
Trofoblast dan villus korialisnya menembus lapisan pseudokapsularis, dan menyebabkan timbulnya perdarahan dalam lumen tuba. Darah itu menyebabkan pembesaran tuba (hematosalping) dan dapat pula mengalir terus ke rongga peritoneum, berkumpul di kavum Douglasi dan menyebabkan hematokele retrouterina.

3. Ruptur dinding tuba
Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada istmus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum.

Komplikasi Potensial
Komplikasi-komplikasi kehamilan tuba yang biasa adalah ruptur tuba atau abortus tuba, aksierosif dari trofroblas dapat menyebabkan kekacauan dinding tuba secara mendadak: ruptur mungkin paling sering timbul bila kehamilan berimplatasi pada pars ismikus tuba yang sempit, abortus tuba dapat menimbulkan hematokel pelvis, reaksi peradangan lokal dan infeksi skunder dapat berkembang dalam jaringan yang berdekatan dengan bekuan darah yang berkumpul.

Prognosis
Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup, Hellman dkk, (1971) 1 kematian diantara 826 kasus, dan Willson dkk. (1971) 1 antara 591. Tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi, Sjahid dan Martohoesodo (1970) Mendapat angka kematian 2 dari 120 kasus, Sedangkan Tarjamin dkk (1973) 4 dari 138 kehamilan ektopik.

Gambaran klinik.
Gejala dan tanda kehamilan tuba terganggu sangat berbeda: Dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapat nya gejala yang tidak jelas, sehingga sukar membuat diagnosanya. Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan ektopik terganggu, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil.

Diagnosis
1. Anamnesis
Biasanya ibu mengeluh amenorhea dan kadang terdapat gejala subyektif kehamilan, kadang terdapat nyeri perut bagian bawah, perdarahan biasanya terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.
2. Pemeriksaan umum
Keadaan umum dan tanda vital dapat baik sampai buruk, penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan abdominale dapat dijumpai tanda shock. Cavum douglas yang menonjol menunjukkan adanya hematocele retrouterina. Suhu kadang naik sehingga menyulitkan pembedaan dengan infeksi pelvik.
3. Pemeriksaan ginekologi
Tanda kehamilan mungkin dapat di temukan. Nyeri pada pergerakan serviks positif, uterus terasa sedikit membesar dan kadang teraba massa di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan.
4.Pemeriksaan penunjang (kuldosentesis, USG, laparoskopi)
Pada pemeriksaan USG terlihat adanya gestational sac di luar uterus, uterus berukuran normal atau sedikit mengalami pembesaran yang tidak sesuai dengan umur kehamilan, endometrium menebal echogenik sebagai akibat reaksi desidua, kavum uteri sering terisi cairan eksudat yang diproduksi oleh sel desidua yang pada pemeriksaan terlihat sebagai struktur cincin anecholic yang disebut gestational sac palsu. Pada pemeriksaan laparoskopi secara sitematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba,cavum douglas dan ligamentum latum.
5. Pemeriksaan laboratorium
Tes urine HCG positif tapi bisa juga negatif.tes kehamilan bergia jika positif, tapi hasil tes negatif tidak menyingkirkan kemungkinan adanya kehamilan ektopik.
6. Diagnosis pasti
Diagnosis pasti hanya dapat di tegakkan dengan laparotomi

Diagnosis Banding
a. Abortus imminens
b. Penyakit radang panggul (akut / kronik)
c. Torsi kista ovaril

Penatalaksanaan Atau Penanganan
a. Setelah diagnosis ditegakkan, segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat darurat.

b. Ketersediaan darah pengganti bukan menjadi syarat untuk melakukan tindakan operatif karena sumber perdarahan harus dihentikan.

c. Upaya stabilisasi dilakukan dengan segera merestorasi cairan tubuh dengan larutan kristaloid NS atau RL (500 ml dalam lima menit pertama) atau 2l dalam dua jam pertama (termasuk selama tindakan berlangsung).

d. Bila darah pengganti belum tersedia, berikan autotransfusion berikut ini :
1) Pastikan darah yang dihisap dari rongga obdomen telah melalui alat pengisap dan wadah penampung yang steril
2) Saring darah yang tertampung dengan kain steril dan masukan kedalam kantung darah (blood bag) apabila kantung darah tidak tersedia masukan dalam botol bekas cairan infus (yang baru terpakai dan bersih) dengan diberikan larutan sodium sitrat 10ml untuk setiap 90ml darah.
3) Transfusikan darah melalui selang transfusi yang mempunyai saringan pada bagian tabung tetesan.

e. Tindakan dapat berupa :
1) Parsial salpingektomi yaitu melakukan eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi.
2) Salpingostomi (hanya dilakukan sebagai upaya konservasi dimana tuba tersebut merupakan salah satu yang masih ada) yaitu mengeluarkan hasil konsepsi pada satu segmen tuba kemudian diikuti dengan reparasi bagian tersebut. Resiko tindakan ini adalah kontrol perdarahan yang kurang sempurna atau rekurensi (hasil ektopik ulangan).

f. Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi tuba yang di sebabkan oleh proses infeksi maka sebaiknya pasien di beri anti biotik kombinasi atau tunggal dengan spektrum yang luas.

g. Untuk kendali nyeri pasca tindakan dapat diberikan:
1) Ketoprofen 100 mg supositoria.
2) Tramadol 200 mg IV.
3) Pethidin 50 mg IV (siapkan anti dotum terhadap reaksi hipersensitivitas)

h. Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari.

i. Konseling pasca tindakan
1) Kulanjutan fungsi reproduksi.
2) Resiko hamil ektopik ulangan.
3) Kontrasepsi yang sesuai.
4) Asuhan mandiri selama dirumah.
5) Jadwal kunjungan ulang.

DAFTAR PUSTAKA
Zion-ben taber. Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC;1994.
Bagian obgin fakultas kedokteran universitas padjadjaran. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar off set.
1984.
Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan, Jakarta:2001
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan.Yayasan Binapustaka;Jakarta; 2001.
Bari, Abdul Saifuddin, 2002, Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, Jakarta: JNPKKR-Po GI
Berbagai sumber lain/internet

KEHAMILAN DENGAN MOLA/HAMIL ANGGUR

Insidensi mola hidatidosa dilaporkan Moore dkk (2005) pada bagian barat Amerika Serikat, terjadi 1 kejadian kehamilan mola dari 1000-1500 kehamilan. Mola hidatidosa ditemukan kurang lebih 1 dari 600 kasus abortus medisinalis

Di Asia insidensi mola 15 kali lebih tinggi daripada di Amerika Serikat, dengan Jepang yang melaporkan bahwa terjadi 2 kejadian kehamilan mola dari 1000 kehamilan. Di negara-negara Timur Jauh beberapa sumber memperkirakan insidensi mola lebih tinggi lagi yakni 1:120 kehamilan

Mola Hidatidosa adalah salah satu penyakit trofoblas gestasional (PTG), yang meliputi berbagai penyakit yang berasal dari plasenta yakni mola hidatidosa parsial dan komplit, koriokarsinoma, mola invasif dan placental site trophoblastic tumors. Pada kebanyakan kasus, mola tidak berkembang menjadi keganasan, namun sekitar 2-3 kasus per 1000 wanita, mola dapat berubah menjadi ganas dan disebut koriokarsinoma. Kemungkinan terjadinya mola berulang berkisar 1 dari 1000 wanita. Kadar hormon yang dihasilkan oleh mola hidatidosa lebih tinggi dari kehamilan biasa.

Pengertian
Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili korialisnya mengalami perubahan hidrofik. Uterus dan berkembang lebih cepat dari usia gestasi yang normal, tidak dijumpai adanya janin, kavum uteri hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur.

Mola hidatidosa sering disebut hamil anggur yang merupakan kelainan di dalam kehamilan dimana jaringan plasenta (ari-ari) berkembang dan membelah terus menerus dalam jumlah yang berlebihan. Mola dapat mengandung janin (mola parsial) atau tidak terdapat janin di dalamnya (mola komplit).

Etiologi
Belum diketahui pasti, ada yang menyatakan akibat infeksi, defisiensi makanan dan genetic, gangguan pada telur, kekurangan gizi pada ibu hamil, dan kelainan rahim berhubungan dengan peningkatan angka kejadian mola.

Faktor risiko
1. Faktor umur
Risiko Mola Hidatidosa paling rendah pada kelompok umur 20-35 tahun. Risiko Mola Hidatidosa naik pada kehamilan remaja <> 40 tahun, kenaikan sangat mencolok pada umur = 45 tahun
2. Faktor riwayat kehamilan sebelumnya
Wanita yang mempunyai riwayat Mola Hidatidosa sebelumnya, punya risiko lebih besar naiknya kejadian berikutnya
3. Faktor kehamilan ganda
Mempunyai risiko yang meningkat untuk terjadinya Mola Hidatidosa
4. Faktor graviditas
Risiko kejadian Mola Hidatidosa makin naik,dengan meningkatnya graviditas.
5. Faktor kebangsaan/ etnik
Wanita kulit hitam meningkat,dibanding wanita lainnya.
6. Faktor genetika
Frekuensi Balance Tranlocation, wanita dengan Mola hidatidosa komplit lebih banyak dibandingkan dengan yang didapatkan pada populasi normal
7. Faktor makanan dan minuman
Angka kejadian Mola Hidatidosa tinggi diantara wanita miskin, diet yang kurang protein ,kelainan genetik pada kromosom.(kontroversi)
8. Faktor sosial ekonomi
Risiko MH tinggi pada sosial ekonomi rendah (kontroversi)
9. Faktor lain
Faktor hubungan keluarga/consanguinity, Faktor merokok, Faktor toksoplasmosis.

Pembagian
a. Mola hidatidosa klasik / komplet : tidak terdapat janin atau bagian tubuh janin. Ciri histologik, ada gambaran proliferasi trofoblas, degenerasi hidropik villi chorialis dan berkurangnya vaskularisasi /
kapiler dalam stroma. Sering disertai pembentukan kista lutein (25-30%).
b. Mola hidatidosa parsial / inkomplet : terdapat janin atau bagian tubuh janin. Ciri histologik, terdapat jaringan plasenta yang sehat dan fetus. Gambaran edema villi hanya fokal dan proliferasi trofoblas hanya ringan dan terbatas pada lapisan sinsitiotrofoblas. Perkembangan janin terhambat akibat kelainan kromosom dan umumnya mati pada trimester pertama.

Patogenesis
Sebagian dari villi berubah menjadi gelembung-gelembung berisi cairan jernih biasanya tidak ada janin, hanya pada molapartialis kadang-kadang ada janin. Gelembung itu sebesar butir kacang hijau sampai sebesar buah anggur gelembung ini dapat mengisi seluruh cavum uteri. Di bawah mikroskop nampak degenerasi hydropik dari stroma jonjot, tidak adanya pembuluh darah dan proliferasi trofoblast. Pada pemeriksaan chromosom didapatkan poliploid dan hampir pada semua kasus mola susunan sek chromatin adalah wanita. Pada mola hidatidosa, ovaria dapat mengandung kista lutein. Kadang-kadang hanya pada satu ovarium kadang pada keduanya.

Manifestasi klinis
1. Amenore dan tanda – tanda kehamilan
2. Perdarahan kadang-kadang sedikit, kadang-kadang banyak, karena perdarahan ini pasien biasanya anemis.
3. Perbesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan
4. Tidak teraba adanya janin, tidak adanya balloment, tidak ada bunyi jantung anak dan tidak nampak rangka janin pada rotgen foto.
Pada mola partialis, keadaan yang jarang terjadi, dapat di ketemukan janin
5. Hiperemisis lebih sering terjadi, lebih keras dan dan lebih lama.
6. Pre eklampsi atau eklamsi yang terjadi sebelum kehamilan 24 minggu
7. Gejala klinik mirip dengan kehamilan muda dan abortus imminens, tetapi gejala mual dan muntah berat.
8. Gejala – gejala hipertitoidisme seperti intoleransi panas, gugup, penurunan BB yang tidak dapat dijelaskan, tangan gemetar dan berkeringat, kulit lembab.

Pemeriksaan klinis
1. Palpasi abdomen Teraba uterus membesar,tidak teraba bagian janin,gerakan janin, balotemen.
2. Auskultasi Tidak terdengar denyut jantung janin.
3. Periksa dalam vagina uterus membesar, Bagian bawah uterus lembut dan tipis, serviks terbuka dapat diketemukan gelembung Mola Hidatidosa, perdarahan, sering disertai adanya Kista Teka Lutein Ovarium (KTLO)
4. Pemeriksaan dengan sonde uterus (Acosta Sison), Mola Hidatidosa hanya ada gelembung-gelembung yang lunak tanpa kulit ketuban sonde uterus mudah masuk sampai 10 cm tanpa adanya tahanan.
5. Fungsi melalui dinding perut / omniosentesis / guiffredas test / aspirasi test.

Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan sonde uterus (hanifa)
2. Tes acorta sison dengan tang abortus, gelembung mols dapat dikeluarkan
3. Peningkatan kadar beta HCG darah atau urin
4. Ultrasonografi menunjukkan gambaran badai salju (snow flake pattern)
5. Foto torak ada gambaran emboli udara
6. Pemeriksana T3 dan T4 bila ada gejala hiotoksikosis

Diagnosis
1. Anamnesis
Perdarahan pervaginam / gambaran NOK, gejala toksemia pada trimester I dan II, hipermisis gravidarum, gejala tirotoksikosis dan gejala emboli paru
2. Pemeriksaan fisik
Uterus lebih besar dari usia kehamilan, kista lotein balotemen negatif denyut jantung janin negatif
3. Pemeriksaan penunjang

Diagnosis Banding
Hampir 20% molahidatidosa komplet berlanjut menjadi choriocarcinoma. Sedangkan molahidatidosa parsial jarang. Mola yang terjadi berulang disertai tirotoksikosi atau kista lutein memiliki kemungkinan menjadi ganas lebih tinggi. Kehamilan dengan mioma uteri, Abortus, Hidramnion, dan Gemelli (kehamilan kembar).

Prinsip Penatalaksanaan
1. Perbaiki keadaan umum
2. Keluarkan jaringan mola dengan vakum kuretas dilanjutkan dengan kuret tajam. Lakukan kuretas bila tinggi fundus uterus lebih dari 20 minggu sesudah hari ketujuh.
3. Untuk memperbaiki kontraksi, sebumnya berikan uterotonik (20-40 unit oksitosin dalam 250 cc/50 unit oksitosin dalam 500 ml NaCl 0,9%) bila tidak dilakukan vakum kuretase, dapat diambil tindakan histeroktomi.
4. Histeroktomi perlu dipertimbangkan pada wanita yang telah cukup umur dan cukup anak. Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun dengan anak hidup tiga
5. Terapi proflaksis dengan sitostatik metroteksat atau aktinomisin D pada kasus dengan resiko keganasan tinggi seperti umur tua dan paritas tinggi
6. Pemeriksaan ginekologi, radiologi dan kadar Beta HCG lanjutan untuk deteksi dini keganasan. Terjadinya proses keganasan bisa berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola. Yang paling banyak dalam 6 bulan pertama, pemeriksaan kadar Beta HCG tiap minggu sampai kadar menjadi negatif selama 3 minggu lalu tiap bulan selama 6 bulan pemeriksaan foto toraks tiap bulan sampai kadar Beta HCG negatif.

Follow up / pengamatan lanjut pasca evakuasi mola
Kontrol terhadap progresifitas menjadi penyakit trofoblas ganas (koriokarsinoma)
1. Profilaksis terhadap keganasan dengan sitostatika, terutama pada kelompok risiko keganasan tinggi.
2. pemeriksaan ginekologik dan B-hCG kuantitatif rutin tiap 2 minggu
pasca evakuasi sampai remisi, sesudah remisi, tetap teratur tiap 3
bulan sampai selama 1 tahun.
3. foto toraks pada awal terapi, diulang bila kadar B-hCG menetap atau meningkat.
4. kontrasepsi hormonal aman selama 1 tahun pasca remisi. Sebaiknya
menggunakan preparat progesteron oral selama 2 tahun.
5. penyuluhan pada pasien akan kemungkinan keganasan

Pencegahan
Karena pengertian dan penyebab dari mola masih belum diketahui secara pasti maka kejadian mola hidatidosa sulit untuk dicegah. Bagaimanapun juga, nutrisi ibu yang baik dapat menurunkan risiko terjadinya mola.

DAFTAR PUSTAKA
Taber Benzlon, MD. 1994. Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginakologi. Jakarta:EGC.
Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Media Aeskula Plus.
UNPAD. 1984. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar Offser
Moore,Lisa,MD, 2005, Hydatidiform Mole, available at www.e-medicine.com
Fox,Harold, 1997, Gestational Trophoblastic disease, available at www.bmj.com
http://drnyol.info
http://www.klikdokter.com

PERAWATAN MASA NIFAS

Pengertian
Nifas adalah masa dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat kandung kembali seperti semula sebelum hamil, yang berlangsung selama 6 minggu atau  40 hari (Prawirohardjo, 2002).

Masa nifas (puerperium) adalah pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat – alat kandung kembali seperti pra hamil. Lamanya masa nifas ini yaitu 6 – 8 minggu (Mochtar, 1998).

Masa nifas dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil yang berlangsung kira-kira 6 minggu. (Abdul Bari,2000:122).

Masa nifas merupakan masa selama persalinan dan segera setelah kelahiran yang meliputi minggu-minggu berikutnya pada waktu saluran reproduksi kembali ke keadaan tidak hamil yang normal. (F.Gary cunningham,Mac Donald,1995:281).

Klasifikasi Nifas
Nifas dapat dibagi kedalam 3 periode :
a. Puerperium dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan – jalan.
b. Puerperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat – alat genetalia yang lamanya 6 – 8 minggu.
c. Remote puerperium yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih kembali dan sehat sempurnah baik selama hamil atau sempurna berminggu – minggu, berbulan – bulan atau tahunan.

Tujuan Asuhan Nifas
Asuhan nifas bertujuan untuk :
a. Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologiknya.
b. Melaksanakan skrining yang komprehensip, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya.
c. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi yang sehat.
d. Memberikan pelayanan KB.
e. Mempercepat involusi alat kandung.
f. Melancarkan pengeluaran lochea, mengurangi infeksi puerperium.
g. Melancarkan fungsi alat gastro intestinal atau perkamihan.
h. Meningkatkan kelancaran peredarahan darah sehingga mempercepat fungsi ASI dan pengeluaran sisa metabolisme.

Perubahan–Perubahan Yang Terjadi Pada Masa Nifas
Pada masa nifas, alat genetalia external dan internal akan berangsur– angsur pulih seperti keadaan sebelum hamil.

a. Corpus uterus
Setelah plasenta lahir, uterus berangsur – angsur menjadi kecil sampai akhirnya kembali seperti sebelum hamil.

b. Endometrium
Perubahan–perubahan endometrium ialah timbulnya trombosis degenerasi dan nekrosis di tempat inplantasi plasenta.
Hari I : Endometrium setebal 2 – 5 mm dengan permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin.
Hari II : Permukaan mulai rata akibat lepasnya sel – sel dibagian yang mengalami degenerasi.

c. Involusi tempat plasenta.
Uterus pada bekas inplantasi plasenta merupakan luka yang kasar dan menonjol ke dalam cavum uteri. Segera setelah plasenta lahir, penonjolan tersebut dengan diameter 7,5 cm, sesudah 2 minggu diameternya menjadi 3,5 cm dan 6 minggu telah mencapai 24 mm.

d. Perubahan pada pembuluh darah uterus.
Pada saat hamil arteri dan vena yang mengantar darah dari dan ke uterus khususnya ditempat implantasi plasenta menjadi besar setelah post partum otot – otot berkontraksi, pembuluh – pembuluh darah pada uterus akan terjepit, proses ini akan menghentikan darah setelah plasenta lahir.

e. Perubahan serviks
Segera setelah post partum, servix agak menganga seperti corong, karena corpus uteri yang mengadakan kontraksi. Sedangkan servix tidak berkontraksi, sehingga perbatasan antara corpus dan servix uteri berbentuk seperti cincin. Warna servix merah kehitam – hitaman karena pembuluh darah.Segera setelah bayi dilahirkan, tangan pemeriksa masih dapat dimasukan 2 – 3 jari saja dan setelah 1 minggu hanya dapat dimasukan 1 jari ke dalam cavum uteri.

f. Vagina dan pintu keluar panggul
Vagina dan pintu keluar panggul membentuk lorong berdinding lunak dan luas yang ukurannya secara perlahan mengecil. Pada minggu ke – 3 post partum, hymen muncul beberapa jaringan kecil dan menjadi corunculac mirtiformis.

g. Perubahan di peritoneum dan dinding abdomen
Ligamen-ligamen dan diafragma pelvis serta fasia yang meregang sewaktu kehamilan dan partus, setelah janin lahir berangsur-angsur ciut kembali. Ligamentum latum dan rotundum lebih kendor dari pada kondisi sebelum hamil. (Mochtar, 1998).

Pengeluaran lochea terdiri dari :
1). Lochea rubra : hari ke 1 – 2.
Terdiri dari darah segar bercampur sisa-sisa ketuban, sel-sel desidua, sisa-sisa vernix kaseosa, lanugo, dan mekonium.
2). Lochea sanguinolenta : hari ke 3 – 7
Terdiri dari : darah bercampur lendir, warna kecoklatan.
3). Lochea serosa : hari ke 7 – 14.
Berwarna kekuningan.
4). Lochea alba : hari ke 14 – selesai nifas
Hanya merupakan cairan putih lochea yang berbau busuk dan terinfeksi disebut lochea purulent.

Payudara
Pada payudara terjadi perubahan atropik yang terjadi pada organ pelvix, payudara mencapai maturitas yang penuh selama masa nifas kecuali jika laktasi supresi payudara akan lebih menjadi besar, kencang dan lebih nyeri tekan sebagai reaksi terhadap perubahan status hormonal serta dimulainya laktasi. Hari kedua post partum sejumlah colostrums cairan yang disekresi oleh payudara selama lima hari pertama setelah kelahiran bayi dapat diperas dari puting susu. Colostrums banyak mengandung protein, yang sebagian besar globulin dan lebih banyak mineral tapi gula dan lemak sedikit.

Traktus Urinarius
Buang air sering sulit selama 24 jam pertama, karena mengalami kompresi antara kepala dan tulang pubis selama persalinan. Urine dalam jumlah besar akan dihasilkan dalam waktu 12 – 36 jam sesudah melahirkan. Setelah plasenta dilahirkan, kadar hormone esktrogen yang bersifat menahan air akan mengalani penurunan yang mencolok, keadaan ini menyebabkan diuresis.

System Kardiovarkuler
Normalnya selama beberapa hari pertama setelah kelahiran, Hb, Hematokrit dan hitungan eritrosit berfruktuasi sedang. Akan tetapi umumnya, jika kadar ini turun jauh di bawah tingkat yang ada tepat sebelum atau selama persalinan awal wanita tersebut kehilangan darah yang cukup banyak. Pada minggu pertama setelah kelahiran , volume darah kembali mendekati seperti jumlah darah waktu tidak hamil yang biasa. Setelah 2 minggu perubahan ini kembali normal seperti keadaan tidak hamil.

Program dan Kebijakan Teknis
Paling sedikit ada 4 kali kunjungan masa nifas yang dilakukan untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir. Untuk mencegah, mendeteksi serta menangani masalah – masalah yang terjadi.

Tujuan kunjungan masa nifas yaitu:
1. Menilai kondisi kesehatan ibu dan bayi.
2. Melakukan pencegahan terhadap kemungkinan-kemungkinan adanya gangguan kesehatan ibu nifas dan bayinya.
3. Mendeteksi adanya komplikasi atau masalah yang terjadi pada masa nifas.
4. Menangani komplikasi atau masalah yang timbul dan mengganggu kesehatan ibu nifas maupun bayinya.

Kunjungan masa nifas terdiri dari :
1). Kunjungan I : 6 – 8 jam setalah persalinan
Tujuannya :
a). Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.
b). Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan, merujuk bila perdarahan berlanjut.
c). Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.
d). Pemberian ASI awal.
e). Melakukan hubungan antara ibu dan bayi.
f). Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi

2). Kunjungan II : 6 hari setelah persalinan
Tujuannya :
a). Memastikan involusi uterus berjalan normal : uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilicus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau.
b). Menilai adanya tanda–tanda demam infeksi atau perdarahan abnormal.
c). Memastikan ibu mendapat cukup makanan, minuman dan istirahat.
d). Memastikan ibu menyusui dengan dan memperhatikan tanda – tanda penyakit.
e). Memberikan konseling kepada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari– hari.

3). Kunjungan III : 2 minggu setelah persalinan.
Tujuannya : sama dengan di atas ( 6 hari setelah persalinan )

4). Kunjungan IV : 6 minggu setelah persalinan.
Tujuannya :
a). Menanyakan ibu tentang penyakit – penyakit yang dialami.
b). Memberikan konseling untuk KB secara dini (Mochtar, 1998).

Peran dan Tanggung Jawab Bidan dalam Masa Nifas
Bidan memiliki peranan yang sangat penting dalam pemberian asuhan post partum. Adapun peran dan tanggung jawab dalam masa nifas antara lain :
1. Memberikan dukungan secara berkesinambungan selama masa nifas sesuai dengan kebutuhan ibu untuk mengurangi ketegangan fisik dan psikologis selama masa nifas.
2. Sebagai promotor hubungan antara ibu dan bayi serta keluarga.
3. Mendorong ibu untuk menyusui bayinya dengan meningkatkan rasa nyaman.
4. Membuat kebijakan, perencana program kesehatan yang berkaitan ibu dan anak dan mampu melakukan kegiatan administrasi.
5. Mendeteksi komplikasi dan perlunya rujukan.
6. Memberikan informasi dan konseling untuk ibu dan keluarganya mengenai cara mencegah perdarahan, mengenali tanda-tanda bahaya, menjaga gizi yang baik, serta mempraktekkan kebersihan yang aman.
7. Melakukan manajemen asuhan kebidanan dengan cara mengumpulkan data, menetapkan diagnosa dan rencana tindakan serta melaksanakannya untuk mempercepat proses pemulihan, mencegah komplikasi dengan memenuhi kebutuhan ibu dan bayi selama priode nifas.
8. Memberikan asuhan kebidanan secara professional.

Saifudin, Abdul Bari Dkk, 2000, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bidan Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta
Ambarwati, 2008. Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta: Mitra Cendikia.
Mochtar, 1990. Obstetri Fisiologi (kin Obstetri Patologi, Jilid I, Edisi 2, EGC, Jakarta.
Mochtar, 1998. Sinopsis Obstetri, Obstetri Operatif, Obstetri Sosial, EGC, Jakarta. Sarwoho 13, 1999. Ilmu Kebidanan, Edisi 111, Cetakan 4, YBS — SP.
Lusa.web.id

KENALI TANDA BAHAYA PADA KEHAMILAN

Pelayanan antenatal merupakan cara penting untuk memonitor dan mendukung kesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi ibu dengan kehamilan normal. Ibu hamil sebaiknya dianjurkan mengunjungi bidan atau dokter sedini mungkin sejak mengetahui dirinya hamil untuk mendapatkan asuhan antenatal.


Pelayanan antenatal merupakan cara penting untuk memonitor dan mendukung kesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi ibu dengan kehamilan normal. Ibu hamil sebaiknya dianjurkan mengunjungi bidan atau dokter sedini mungkin sejak mengetahui dirinya hamil untuk mendapatkan asuhan antenatal. Salah satu tujuan dari asuhan antenatal adalah untuk mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil.

Dalam upaya Safe Motherhood Indonesia mencanangkan Making Pregnancy Safer (MPS) sebagai strategi pembangunan kesehatan masyarakat menuju Indonesia Sehat 2010. Dalam arti kata luas tujuan Safe Motherhood Indonesia dan Making Pregnancy Safer (MPS) sama, yaitu melindungi hak reproduksi dan hak asasi manusia dengan mengurangi beban kesakitan, kecacatan, dan kematian yang berhubungan dengan kehamilan dan persalinan yang sebenarnya tidak perlu terjadi.

Sehingga semua perempuan di Indonesia dapat menjalani kehamilan dan persalinan dengan aman dan bayi yang dilahirkan hidup dan sehat serta memberdayakan perempuan, keluarga dan masyarakat mempromosikan kesehatan ibu dan bayi baru lahir yang lestari sebagai suatu prioritas dalam program pembangunan nasional. Karena itu pendekatan risiko yang dianjurkan adalah menganggap bahwa semua kehamilan itu berisiko dan setiap ibu hamil agar mempunyai akses ke pertolongan persalinan yang aman dan pelayanan obstetri. Dan mencegah keterlambatan di tingkat keluarga dalam mengenali tanda bahaya dan membuat keputusan untuk segera mencari pertolongan.

Diperkirakan 15% kehamilan akan mengalami keadaan risiko tinggi dan komplikasi obstetri, yang dapat membahayakan kehidupan ibu maupun janinnya bila tidak ditangani dengan memadai. Dengan kesadaran dari ibu hamil bahwa kehamilan adalah salah satu kodrat perempuan, besar kemungkinannya ia akan menerima kehamilannya, dan akan merasa bahagia dengan kehamilannya. Sehingga ibu peduli dengan kondisi keselamatan jiwanya dan janin yang dikandungnya. Dengan kesadaran yang dimiliki ibu maka ada kemungkinan untuk dapat dideteksinya risiko dan penyulit dalam kehamilan.

Untuk mengantisipasi adanya risiko yang terlalu berat pada ibu berkaitan dengan kehamilannya, penting dilakukan promosi kesehatan kepada ibu–ibu hamil tersebut tentang tanda–tanda bahaya dalam kehamilan, yang mencakup; Keluarnya darah dari jalan lahir, keluar air ketuban sebelum waktunya, kejang, gerakan janin tidak ada atau berkurang, demam tinggi, nyeri hebat di perut, sakit kepala atau kaki bengkak, muntah terus dan tidak bisa makan pada kehamilan muda, selaput kelopak mata pucat. Apabila tanda-tanda bahaya tersebut diabaikan dan menyebabkan ibu berada dalam kondisi yang mengancam jiwa dan sulit untuk ditolong, maka bukan tidak mungkin risiko kematian ibu dan janinnya didepan mata dan akan menambah deret Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB).

Sehingga penting bagi ibu dan keluarga mampu mengenali tanda–tanda bahaya tersebut supaya tidak terlambat dalam mengambil keputusan untuk memperoleh pertolongan dari tenaga kesehatan (bidan atau dokter) bahkan mendatangi tempat pelayanan kesehatan terdekat guna mendapatkan layanan yang memiliki standar dan dapat di pertanggungjawabkan.

Pengertian
Tanda bahaya kehamilan adalah tanda -tanda yang mengindikasikan adanya bahaya yang dapat terjadi selama kehamilan/periode antenatal, yang apabila tidak dilaporkan atau tidak terdeteksi bisa menyebabkan kematian ibu (Pusdiknakes,2003).

Macam-macam tanda bahaya kehamilan
Enam tanda bahaya kehamilan selama periode antenatal menurut Pusdiknakes (2003) :
a. Perdarahan pervaginam
b. Sakit kepala yang hebat
c. Masalah penglihatan
d. Bengkak pada muka atau tangan
e. Nyeri abdomen yang hebat
f. Bayi kurang bergerak seperti biasa

Berbagai macam tanda bahaya yang perlu segera dirujuk untuk segera mendapatkan pertolongan :
a. Keluar darah dari jalan lahir
Perdarahan vagina dalam kehamilan adalah jarang yang normal. Pada masa awal sekali kehamilan, ibu mungkin akan mengalami perdarahan yang sedikit atau spotting disekitar waktu pertama haidnya. Perdarahan ini adalah perdarahan implantasi, dan ini normal terjadi. Pada waktu yang lain dalam kehamilan, perdarahan ringan mungkin pertanda dari servik yang rapuh atau erosi. Perdarahan semacam ini mungkin normal atau mungkin suatu tanda adanya infeksi.
Pada awal kehamilan, perdarahan yang tidak normal adalah yang merah, perdarahan yang banyak, atau perdarahan dengan nyeri. Perdarahan ini dapat berarti abortus, kehamilan mola atau kehamilan ektopik. Pada kehamilan lanjut, perdarahan yang tidak normal adalah merah, banyak, dan kadang -kadang, tetapi tidak selalu, disertai dengan rasa nyeri. Perdarahan semacam ini bisa berarti plasenta previa atau abrupsio plasenta (Pusdiknakes, 2003).

b. Keluar air ketuban sebelum waktunya
Yang dinamakan ketuban pecah dini adalah apabila terjadi sebelum persalinan berlangsung yang disebabkan karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intra uteri atau oleh kedua faktor tersebut, juga karena adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan servik dan penilaiannya ditentukan dengan adanya cairan ketuban di vagina. Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan dengan tes lakmus (nitrazin test) merah menjadi biru (Saifuddin, 2001)

c. Kejang
Pada umumnya kejang didahului oleh makin memburuknya keadaan dan terjadinya gejala -gejala sakit kepala, mual, nyeri ulu hati sehingga muntah. Bila semakin berat, penglihatan semakin kabur, kesadaran menurun kemudian kejang. Kejang dalam kehamilan dapat merupakan gejala dari eklampsia (Saifuddin,2001).

d. Gerakan janin tidak ada atau kurang (minimal 3 kali dalam 1 jam)
Ibu mulai merasakan gerakan bayi selama bulan ke-5 atau ke- 6. Beberapa ibu dapat merasakan gerakan bayinya lebih awal. Jika bayi tidur gerakannya akan melemah. Bayi harus bergerak paling sedikit 3 kali dalam 1 jam jika ibu berbaring atau beristirahat dan jika ibu makan dan minum dengan baik (Pusdiknakes, 2003).

e. Demam Tinggi
Ibu menderita demam dengan suhu tubuh >38ºC dalam kehamilan merupakan suatu masalah. Demam tinggi dapat merupakan gejala adanya infeksi dalam kehamilan. Penanganan demam antara lain dengan istirahat baring, mi num banyak dan mengompres untuk menurunkan suhu (Saifuddin,2002). Demam dapat disebabkan oleh infeksi dalam kehamilan yaitu masuknya mikroorganisme pathogen ke dalam tubuh wanita hamil yang kemudian menyebabkan timbulnya tanda atau gejala –gejala penyakit. Pada infeksi berat dapat terjadi demam dan gangguan fungsi organ vital. Infeksi dapat terjadi selama kehamilan, persalinan dan masa nifas (Pusdiknakes, 2003).

f. Nyeri perut yang hebat
Nyeri abdomen yang tidak berhubungan dengan persalinan normal adalah tidak normal. Nyeri abdomen yang mungkin menunjukkan masalah yang mengancam keselamatan jiwa adalah yang hebat, menetap, dan tidak hilang setelah istirahat. Hal ini bisa berarti appendiksitis, kehamilan ektopik, aborsi, penyakit radang pelviks, persalinan pre term, gastritis, penyakit kantong empedu, iritasi uterus, abrupsi placenta, infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya (Pusdiknakes, 2003).

g. Sakit kepala yang hebat
Sakit kepala bisa terjadi selama kehamilan, dan seringkali merupakan ketidaknyamanan yang normal dalam kehamilan. Sakit kepala yang menunjukkan suatu masalah yang serius adalah sakit kepala hebat yang menetap dan tidak hilang dengan beristirahat. Kadang-kadang dengan sakit kepala yang hebat tersebut, ibu mungkin menemukan bahwa penglihatannya men jadi kabur atau berbayang. Sakit kepala yang hebat dalam kehamilan adalah gejala dari pre-eklampsia (Pusdiknakes, 2003).
h. Muntah terus dan tidak bisa makan pada kehamilan muda
Mual dan muntah adalah gejala yang sering ditemukan pada kehamilan trimester I. Mual biasa terjadi pada pagi hari, gejala ini biasa terjadi 6 minggu setelah HPHT dan berlangsung selama 10 minggu. Perasaan mual ini karena meningkatnya kadar hormon estrogen dan HCG dalam serum. Mual dan muntah yang sampai mengganggu aktifitas sehari -hari dan keadaan umum menjadi lebih buruk, dinamakan Hiperemesis Gravidarum (Wiknjosastro,2001).

i. Selaput kelopak mata pucat
Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan keadaan hemoglobin di bawah 11gr% pada trimester I dan III, <10,5gr%>.

Gejala tertentu saat hamil kadang butuh pertolongan dokter segera. Jika ibu menemui gejala -gejala berikut ini, itu artinya alarm tanda bahaya telah berbunyi, dan segeralah telepon dokter untuk meminta saran tindakan apa yang seharusnya dilakukan:
a. Sakit perut yang hebat atau bertahan lama.
b. Perdarahan atau terjadi bercak pada vagina.
c. Bocornya cairan atau perubahan dalam cairan yang keluar dari vagina. Yakni jika menjadi berair, lengket, atau berdarah.
d. Adanya tekanan pada panggul, sakit dipunggung bagian bawah atau kram sebelum usia 37 minggu kehamilan.
e. Pipis yang sakit atau terasa seperti terbakar.
f. Sedikit pipis atau tidak pipis sama sekali.
g. Muntah berat atau berulangkali.
h. Menggigil atau demam di atas 101 º F(38,3 º C).
i. Rasa gatal yang menetap diseluruh tubuh, khususn ya jika dibarengi kulit tubuh menguning, urine berwarna gelap, dan feses berwarna pucat.
j. Gangguan penglihatan, seperti pandangan ganda, pandangan kabur, buram, atau ada titik mata yang terasa silau jika memandang sesuatu.
k. Sakit kepala berat yang bertahan l ebih dari 2-3 jam.
l. Pembengkakan atau terasa berat akibat cairan (edema) pada tangan, muka dan sekitar mata, atau penambahan berat badan yang tiba-tiba, sekitar 1 kilo atau lebih, yang tidak berkaitan dengan pola makan.
m. Kram parah yang menetap pada kaki ata u betis, yang tidak mereda ketika ibu hamil menekuk lutut dan menyentuhkan lutut itu ke hidung.
n. Penurunan gerakan janin. Sebagai panduan umum, jika terjadi kurang dari 10 gerakan dalam 12 jam pada kehamilan minggu ke - 26 atau lebih, artinya kondisi janin ti dak normal.
o. Trauma atau cedera pada daerah perut.
p. Pingsan atau pusing-pusing , dengan atau tanpa palpitasi (pupil mata menyempit).
q. Masalah kesehatan lain yang biasanya membuat ibu telepon ke dokter, meski jika tidak sedang hamil (Herl, 2003).

Penanganan
Jika tanda – tanda bahaya tersebut ditemukan pada ibu hamil maka kehamilannya berada pada kondisi kegawatdaruratan yang membutuhkan rujukan segera. Bila ibu atau pun keluarga terlambat menyadarinya dan terlambat untuk mencari pertolongan kepada tenaga kesehatan ataupun mendatangi tempat pelayanan kesehatan terdekat akan menyebabkan ibu dan janinnya dalam bahaya dan akan sulit untuk diupayakan selamat. Ibu ataupun keluarga dapat bekerja sama dengan bidan, kader – kader kesehatan, bahkan tokoh masyarakat yang dapat membantu untuk memperoleh pertolongan segera dan merujuk ketempat pelayanan kesehatan yang memadai fasilitasnya dalam upaya penanganan kondisi ibu tersebut.

Petunjuk dini untuk mencegah keterlambatan dalam pengambilan keputusan dan upaya rujukan saat terjadinya komplikasi; menasehati ibu hamil, suaminya, ibunya atau anggota keluarga yang lain untuk :
1. Mengidentifikasi sumber transportasi dan menyisihkan cukup dana untuk menutup biaya – biaya perawatan kegawatdaruratan.
2. Rujuk segera ke fasilitas kesehatan terdekat di mana tersedia palayanan kegawatdaruratan obstetrik yang sesuai.
Sambil menunggu transportasi;
Berikan pertolongan awal kegawatdaruratan, jika perlu berikan pengobatan
3. Mulai memberikan cairan infus (IV)
4. Menemani ibu hamil dan anggota keluarganya
5. Membawa obat dan kebutuhan – kebutuhan lain
6. Membawa catatan medik atau kartu kesehatan ibu hamil dan surat rujukan.

sumber
Saifuddin AB, Wiknjosastro GH, Adriaansz G.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Mandriwati GA, Ester M. Penuntun belajar asuhan kebidanan ibu hamil. Jakarta : EGC 2007.
Martaadisoebrata D, Sastrawinata RS, Saifuddin AB. Bunga rampai obstetri dan ginekologi sosial.
Depkes RI. Buku kesehatan ibu dan anak, Jakarta.1997.
Masdanang. Tanda bahaya kehamilan http:// www.masdanang.co.cc