CATATAN SOAP PADA INTRAPARTUM

Penilaian awal ibu in partu

Tgl 20 April 2008, jam 11.30

S:
Berusia 28 tahun, G3P2, umur kehamilan sekitar 39 minggu. Kontraksi mulai jam 7, terjadi setiap 5 menit, berlangsung selama 30 detik. Air ketuban belum keluar, tidak ada perdarahan.
Bayi bergerak. Ibu sedikit beristirahat tadi malam. Ikut ANC 5 kali di BPS Rahimah. Riwayat kehamilan normal. Riwayat kelahiran sebelumnya normal, tanpa komplikasi. Suami menemani.

O:
TD 110/60, Nadi 86, Pernafasan 18, Suhu 37,2
Keadaan umum baik
Konjungtiva normal
TF : 35 cm
Presentasi : kepala
DJJ 144
Kontraksi : 3/10 menit, 30 detik
Pembukaan : 3 cm, tipis
Penurunan kepala 3/5, tidak ada molase
Ketuban utuh
Bloody show

A:
G3P2 aterm dalam persalinan Kala 1, fase laten
Keadaan bayi dan ibu baik

P:
Dukungan persalinan, berjalan-jalan
Pantau DJJ, kontraksi, dan nadi setiap 30 menit
Pantau suhu dan tekanan darah setiap 4 jam
Ulangi pemeriksaan 4 jam kemudian, atau per indikasi

Kala 1
Jam 13.45

S :
Ibu merasa ketubannya pecah, kontraksi terasa lebih kuat, lebih sakit.

O :
Air ketuban jernih
Pembukaan 7 cm; tipis; bloody show
Penurunan kepala 2/5
DJJ 140
Kontraksi 4/10, 50 detik
Nadi 90

A:
Fase aktif
Ketuban pecah, air jernih
Kemajuan normal
Keadaan bayi baik
Keadaan ibu baik; merasa sakit

P:
Anjurkan berdiri, bernapas saat kontraksi; counterpressure oleh suami
Anjurkan buang air kecil
Ulangi PD 2 jam kemudian, atau per indikasi
Mengisi partograf

Kala 2
Jam 14.45

S :
Ibu mau meneran. Sakit sekali di pinggang.

O :
Pembukaan lengkap
Kontraksi 4 kali/10 menit; 40 detik
DJJ 140

A :
Kala 2 persalinan, kemajuan baik
Keadaan bayi dan ibu baik; ibu merasa sakit tapi dapat melewatinya

P:
Antisipasi persalinan spontan
Bimbingan proses meneran ; anjurkan merubah posisi untuk mengurangi sakit

Kala 4
Jam 16.30

S :
Merasa banyak darah yang keluar saat berdiri. Merasa mulas saat bayi menyusui.

O:
1 pembalut menyerap darah; tidak ada gumpalan darah
Kontraksi yang baik
TF: 1 jari dibawah pusat
TD: 110/60; Nadi 85
Bayi menghisap dengan baik

A:
Perdarahan pada Kala 4 normal
Tanda-tanda vital stabil
Cara pemberian ASI benar; bayi menghisap

P:
Penyuluhan mengenai perdarahan
Anjurkan ibu masase fundus
Anjurkan ibu buang air kecil
Evaluasi ulang kontraksi uterus 15 menit kemudian