Pencatatan selama intrapartum harus berpusat pada pengkajian pertama waktu masuk, pengkajian seterusnya dan tindakan yang dilakukan misalnya periksa dalam hasil yang ditemukan dan asuhan / intervensi yang diberikan.
Catatan harus tepat / teliti dan lengkap karena ini akan dipakai sebagai landasan untuk menentukan rancana asuhan yang akan diberikan.
I. : Pengkajian waktu masuk kamar bersalin : parameter untuk dokumentasi.
I. Meninjau riwayat pasien : melihat catatan waktu antenatal.
II. Pengkajian awal untuk kebidanan.
a. Alasan masuk ke RS/RB, termasuk jam, tanggal dan cara masuk.
b. Pengkajian kontraksi uterus, termasuk kekuatan, lama dan frekuensinya.
c. Pengkajian tentang aie ketuban, sudah / belum keluar air, kalau sudah, kapan, jumlah, sifat, warna.
d. Keluaran dari vagina : iar ketuban, darah, darah lendir, sifat, warna, jumlah dan keistimewaan lain.
e. Pemeriksaan dalam sesuai dengan indikasi dan protokol.
1. Sifat portio, pembukaan
2. Bagian terendah yang teraba, posisi.
3. Turunnya bagian terendah.
4. Pengkajian lain, molage, kaput suksedanium, tali pusat dan keistimewaan lainnya yang teraba.
f. Tanda vital : tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan, termasuk denyut jantung janin dan cara pemeriksaannya (fetoskop, monitor).
g. Adanya edema.
h. Letak janin, turunnya bagian terendah, presentasi (kepala punggung / Lopold I-IV).
i. Hasil pemeriksaan urin (protein, glukosa, keton).
j. Makan terakhir kali, kapan, jenis makanan.
k. Permintaan khusus waktu bersalin.
l. Rencana pemberian minum bayi.
III. Pengkajian umum (termasuk riwayat kesehatan).
A. Allergi (makanan, obat, lingkungan)
B. Obat yang sedang dipakai.
C. Penampilan umum / pemeriksaan fisik.
1. Tinjauan sistim tubuh.
a. Pernafasan / ventilasi
b. Sirkulasi.
c. Keutuhan kulit / higiene.
d. Eliminasi.
e. Mobilitas.
D. Perawatan di RS sebelumnya, operasi.
E. Riwayat transfusi.
F. Kemungkinan kontak dengan penyakit menular akhir-akhir ini.
G. Gejala infeksi akhir-akhir ini atau sedang terjadi (termasuk PMS).
H. Kebutuhan khusus untuk keamanan.
I. Penggunaan alkohol, zat terlarang akhir-kahir ini.
IV. Pengkajian perilaku.
A. Perhatian untuk pekerjaan, interes dan lingkungan.
B. Cara mengatasi stres sebelumnya.
C. Defisit sensorik.
D. Kenutuhan agama, kebudayaan.
E. Sikap tubuh.
F. Interaksi dengan orang yang mendukung.
G. Pengkajian akan nyeri / tidak nyaman.
H. Harapan akan kelahiran. Tujuan.
I. Latar belakang sosial budaya.
V. Tindakan asuhan yang diberikan.
A. Perkenalan dengan lingkungan kamar bersalin.
B. Cukur kalau diperlukan.
C. Enema sesuai dengan protokol dan permintaan ibu.
D. Pemberian obat kalau ada / perlu.
E. Pemberian infus jika ada indikasi (induksi partus misalnya).
F. Intake dan out put.
G. Panduan pelaksanaan pengendalian infeksi jika ada sesuai.
PENCATATAN DALAM SELAMA MASA INTRAPARTUM
Pencatatan waktu intrapartal harus tepat dan lengkap dan ini akan memudahkan asuhan dan mejamin keselamatan untuk ibu, janin dan bayi baru lahir. Data-data khusus harus dihimpun dan dicatat selama masa intrapartum untuk memudahkan pengkajian dan perencanaan asuhan.
Data-data berikut diperlukan di kamar bersalin selama persalinan dan intervensinya
I. Keadaan ibu
A. Tanda vital, suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah.
B. Kontraksi : frekuensi, kekuatan dan interval (termasuk cara pemeriksaan).
C. Pembukaan dan pendataran serviks.
D. Presentasi dan turunnya bagian terendah.
E. Ketuba : positif? Kalau sudah pecah bagaimana keadaan air ketuban, warna, jumlah dan keluaran vagina yang lain.
F. Intake dan out put.
II. Keadaan fetus.
A. Fetal Heart Rate (termasuk cara pemeriksaan, lokasi dan hubungan dengan pola kontraksi).
B. Kegiatan fetus.
III. Reaksi perilaku ibu.
A. Kecemasan.
B. Nyeri / kenyamanan.
C. Interaksi dengan orang yang mendampingi.
D. Persepsi tentang proses persalinan.
E. Pemahaman akan proses persalinan (butuh penjelasan dan bimbingan).
IV. Tindakan asuhan dan intervensi yang diberikan.
A. Pemeriksaan dalam.
B. Observasi aktivitas uterus dan janin, pemakaian alat monitor, kontinyu atau intermiten.
C. Interpretasi rekaman monitor elektronik (kalau ada) pola kegiatan uterus dan denyut jantung janin.
D. Asuhan untuk pemberian rasa nyaman pada wanita inpartu.
E. Efek atau respon terhadap anestesi regional selama persalinan (kalau diberikan).
F. Dukungan emosional.
G. Pemberian obat termasuk analgetik, oxutocin.
H. Pemberian cairan, darah, atau produk darah.
I. Intervensi darurat yang dipergunakan untuk meningkatkan perfusi utero placenta (termasuk perubahan posisi atau pemberian oxygen).
J. Keterlibatan keluarga dalam proses persalinan.
K. Hasil pemeriksaan laboratorium kalau ada.
CATATAN SELAMA KALA II.
I. Pengkajian ibu.
A. tanda vital, suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah.
B. Pola kontraksi uterus, interpretasi dan intervensi yang dilakukan.
C. Darah lendir dan keluaran vagina.
D. Pengkajian ketuban.
E. Pemeriksanaan dalam dan semua hasil dan intervensi yang dilakukan.
F. Posisi ibu.
G. Kemampuan dan teknik mengejan.
H. Kapan mulai mengejan, spontan atau dipimpin. Lamanya. Kala II.
I. Kemajuan kala II.
J. Intervensi, pengobatan yang dilakukan selama kala II.
K. Catat dengan teliti jam / waktu anak lahir.
L. Tindakan yang dilakukan segera terhadap ibu maupun bayi setelah lahir.
II. Pengkajian kondisi fetus.
A. Denyut jantung janin dalam hubungan dengan pola kontraksi.
B. Perputaran paksi dan turunnya bagian terendah.
C. Catat dengan teliti jam / waktu anak lahir.
D. Tindkaan yang dilakukan terhadap bayi segera setelah lahir (pengisapan lendir, perawatan / pemotongan tali pusat).
III. Pengkajian perilaku ibu.
A. Reaksi denyut jantung janin terhadap perubahan posisi ibu, pemberian oxigen bila ada.
B. Peningkatan rasa nyaman,: perubahan posisi, pemberian minum, cara bernafas, elusan, kipas-kipas dll.
C. Respon pasien terhadap analgetik / anastesi.
D. Pembuatan episiotomi. Waktu dilakukan dan jenis episiotomi.
E. Bayi baru lahir,
hal yang perlu dicatat adalah :
1. Waktu bayi lahir.
2. Jenis persalinan.
3. Nilai Apgar pada satu dan lima menit kalau keadaan jelek mungkin waktu sepuluh menit.
4. Pemeliharaannya lancarnya jalan nafas misalnya penghisapan lendir, rangsangan.
5. Identifikasi bayi, cap kaki, gelang, kartu nama dan ditempat lain sesuai prosedur setempat.
6. Pemberian lingkungan yang hangat dan aman.
7. berat badan, panjang dan masa gestasi.
8. pemberian pertolongan darurat (RJP, inkubasi dan oxigen).
9. Fasilitasi keterikatan orang tua bayi (kontak kulit, gendong dll).
10. Membantu ibu memulai pemberian ASI / pengisapan.
11. Obat-obatan yang diberikan.
12. Observasi adanya penyimpangan. Tidak normal atau kelainan kongenital..
Dokumentasi pada kala III dan IV
I. Terlepas dan lahirnya plasenta
A. Jam / Waktu lahirnya placenta.
B. Warna placenta.
C. Bau placenta.
D. Presentasi waktu dilahirkan, bagian fetal atau maternal.
E. Ukuran, tiga dimensi, dapat juga diukur dengan tangan yang sudah disamakan dengan Cm atau dengan meteran yang tersedia (mis 18 x 20 x 2 cm).
F. Beratnya placenta.
G. Panjangnya tali pusat, insertio tali pusat pada placenta (sentral, lateral, marginal atau vellamentosa).
H. Robekan selaput ketuban, sentral, lateral atau marginaldan apakah ada pembuluh darah yang terputus ditemukan pada robekan selaput ketuban.
I. Keistimewaan yang ada pada jaringan placenta, misalnya jaringan infark, perkapuran, edema.
J. Keistimewaan yang ada pada bentuk placenta : Suksenturiata (anak placenta), bentuk bipartita (placenta teridiri dari dua tubus yang terpisah) atau tri psstite (tiga lobus).
K. Kelengkapan placenta dan selaput serta tindakan yang menyertai setelah pemeriksaan placenta, misalnya diadakan pemeriksaan / eksplorasi bila ada kecurigaan adanya sisa placenta dan
L. Obat-obat yang diberikan waktu kala tiga : jenis, dosis, rute, waktu pemberian.
II. Hasil observasi / pemeriksaan ibu.
A. tanda vital : tekanan darah, suhu, nadi, pernfasan setiap 15 menit untuk 1 jam pertama.
B. Kontraksi uterus, konsistensi, posisi, dan tingginya fundus uteri.
C. Perdarahan, apakah ada bekuan darah, perembesan.
D. Kandung kemih, eliminasi.
E. Integritas perineum.
F. Jahitan.
G. Interaksi perilaku keluarga.
H. Pemberian ASI.
I. Pengkajian rasa nyeri.
J. Kelelahan, kehabisan tenaga, lapar, haus dan tingkat kesadaran.
K. Respon terhadap kelahiran ini.
III. Intervensi – semua intervensi harus dicatat.
A. Mulainya penyuluhan (lihat dibagian penyuluhan).
B. Pemberian obat-obatan utero tonika.
C. Masase uterus.
D. Kalau ada infus yang diteruskan.
E. Pemberian rasa nyaman, kompres es, analgetik.
F. Intervensi untuk mendukung kesatuan unit keluarga (termasuk pemberian ASI/ menyusukan).
IV. Pencatatan persalinan.
A. Waktu persalinan.
B. Jenis Persalinan.
C. Resume persalinan misalnya : spontan partus, G2 P2 A0, kehamilan 38 minggu, presentasi belakang kepala, u u k depan.
D. Lama persalinan menurut kala I-IV.
E. Banyaknya perdarahan baik terukur maupun perkiraan.
F. Kesimpulan ketuban.
G. Catatan tentang placenta (lihat diatas).
H. Perineum dan penjahitan.
I. Hasil pemeriksaan jalan lahir, intervensi yang dilakukan.
J. Keistimewaan lain yang menyertai, misalnya adanya haematoma, kondiloma, ………cuminata, hemoroid serta tindakan dan rencana pertolongan yang telah dan akan diberikan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar