MASA NIFAS NORMAL DAN INFEKSI MASA NIFAS

Oleh : Sumarmiati

1. Latar Belakang

   Angka kematian ibu ( AKI ) di Indonesia masih tertinggi dibandingkan dengan di negara-negara ASEAN lainnya.Diperkirakan terjadi 5.000.000. persalinan setiap tahunnya,18.000 diantaranya berahkir dengan kematian akibat sebab-sebab yang berhubungan dengan kehamilan dan persalinan.sebagai penyebab langsung kematian ibu di Indonesia adalah : Perdarahan (± 28 % ), Eklamsia (± 24 % ), Infeksi (± 11 % ) ,Komplikasi Nifas (± 8 % ), Komplikasi Abortus (± 5 % ), Partus macet atau lama (± 5 % ), Trauma obstetri (± 5 % ), Emboli Obsteri (± 5 % ) , dan sisanya adalah lain-lain (± 11 % ) ( SKRT 2001 ). Diharapkan dengan dilaksanakannya management nifas yang tepat dan benar,akan menurunkan terjadinya kematian ibu akibat komplikasi Nifas.

1.2 Maksud Dan Tujuan


Menjelaskan dan memahami pengertian nifas , perawatan nifas dan komplikasi nifas, serta tindak lanjut dari nifas yang abnormal,guna menekan resiko nifas sehingga dapat menurunkan angka kematian ibu.

2.1 Pengertian Nifas ( Puerperium )

Nifas ( Pueperium ) adalah masa mulai setelah persalinan selesai dan berakhir selama 6 minggu atau 42 hari, merupakan waktu di[perlukan untuk pulihnya alat – alat kandungan pada keadaan yang normal. Dijumpai 2 kejadian pada puerperium yaitu involusi uterus dan proses laktasi.

2.2 Proses Involusi Uterus

Pada involusi uteri, jaringan ikat dan jaringan otot mengalami proses proteolitik, berangsur – angsur akan mengecil dari 1000 gram sehingga pada akhir kala nifas besarnya seperti semula dengan berat 30 gram. Proses proteolitik adalah pemecahan protein yang akan dikeluarkan melalui urin setelah persalinan, sehigga hasil pemecahan protein dapat dikeluarkan. Proses involusi dapat dilihat pada table sebagai berikut :

Involusi	Tinggi Fundus	Berat Uterus
Plasenta Lahir	Sepusat	1.000 gr
7 hari( 1 minggu )	Pertengahan pusat-simfisis	500 gr
14 hari ( 2 minggu )	Tak teraba	350 gr
42 hari ( 6 minggu )	Sebesar hamil 2 minggu	50 gr
56 hari ( 8 minggu )	Normal	30 gr

Proses involusi uterus pada bekas implantasi plasenta,terdapat gambaran sebagai berikut :

1. Bekas implantasi plasenta setelah plasenta lahir seluas 12 X 15 cm, permukaan kasar, dimana pembuluh darah besar bermuara.
2. Pada pembuluh darah terjadi pembentukan trombose, disamping pembuluh darah tertutup karena kontraksi otot rahim.
3. Bekas luka implantasi dengan cepat mengecil, pada minggu ke 2 sebesar 6 sampai 8 cm, dan akhir puerium sebesar 2 cm.
4. Lapisan endometrium dilepaskan dalam bentuk jaringan nekrosis bersama dengan lokia.
5. Luka bekas implantasi plesenta akan sembuh karena pertumbuhan endometrium yang berasal dari tepi lupa dan lapisan basalis endometrium.
6. Kesembuhan sempurna pada saat akhir dari dari masa puerperium.

2.3 Gambaran Klinis Masa Pueperium

Segera setelah persalinan dapat terjadi peningkatan suhu badan, tetapi tidak lebih dari 38⁰C berturut – turut selama dua hari, kemungkinan terjadai infeksi.

Uterus yang telah menyelesaikan tugasnya, akan menjadi keras karena kontraksinya, sehingga terdapat penutupan pembuluh darah. Kontraksi uterus diikuti his pengiring menimbulkan rasa nyeri disebut “nyeri ikutan” (after pain) terutama pada multipara. Masa puerpenium diikuti pengeluaran cairan sisa lapisan endometrium dan sisa dari tempat implantasi plasenta disebut lokia.

Pengeluaran lokia dapat dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya sebagai berikut :

1. Lokia Rubra ( Kruenta )
• 1 sampai 3 hari, berwarna merah dan hitam
• Terdiri dari sel desidua, verniks kasesosa, rambut lanugo, sisa mekoneum, sisa darah.
2. Lokia Sanginolenta
• 3 sampai 7 hari
• Berwarna kekuningan
3. Lokia Serosa
• 7 sampai 14 hari
• Berwarna kekuningan
4. Lokia Alba
• Setelah hari 14
• Berwarna putih

Perubahan patrun ( pengeluaran lokia) menunjukan keadaan yang abnormal seperti :

E Perdarahan berkepanjangan

E Pengeluaran lokia tertahan ( lokia statika )

E Lokia purulenta, berbentuk nanah

E Rasa nyeri berlebihan

E Dengan memperhatikan bentuk perubahan, dapat diduga

E Terdapat sisa plasenta yang merupakan sumber perdarahan

E Terjadi infeksi intrauterine.

2.4 Perawatan Masa Puerperium

Perawatan pueperium lebih aktif dengan dianjurkan untuk melakukan “ mobilisasi dini ”( early mobilization). Perawatan mobilisasi mempunya keuntungan :

• Melancarkan pengeluaran lokia, mengurangi infeksi pueperium
• Memperlancar involusi alat kandungan
• Melancarkan fungsi alat gastrointestinal dan alat perkemihan
• Menigkatkan kelancaran peredaran darah, sehingga mempercepat fungsi ASI dan pengeluaran sisa metabolisme.

2.5 Pengawasan Akhir Kala Nifas

Setelah persalianan wanita akan mengalami masa pueperium, untuk dapat mengembalikan alat genetalia interna ke dalam keadaan normal, dengan tenggang waktu sekitar 42 hari atau 6 minggu atau satu bulan tujuh hari.

Pemeriksaan akhir kala nifas (postpartum) sangat penting karena dapat digunakan untuk melakukan pemeriksaan khusus sebagai berikut :

1. Melakukan pemeriksaan Pap Smear untuk mencari kemungkinan kelainan sitologi sel serviks atau endometrium.
2. Menilai seberapa jauh involusi uterus.
3. Melakukan pemeriksaan inspekulo, sehingga dapat menilai perlakuan postpartum.
4. Mempersiapakn untuk mempergunakan metode KB.

Dalam masyarakat sering terdapat salah mengerti diantaranya :

1. Merasa postpartum akan berjalan dengan normal, sehingga tidak memerlukan pemeriksaan tambahan.
2. Pemakaian KB memerlukan menstruasi dulu.
3. Khusus untuk kontap wanita, diperlukan hamil lagi.

Salah pengertian masyarakat perlu diperbaikai dengan memberikan penjelasan untuk meningkatkan kesehatan alat reproduksinya, sehongga cukup sehat untuk dapat hamil kembali.

1. Pemeriksaan postpartum sangat penting terutama untuk mencari kemungkinan perlukaan serviks, yang memerlukan pengobatan, yaitu ditutul dengan nitrasargenti, ditutul dengan albutyl tincura, atau pengobatan dengan termokauter dan cryosurgery ( membekukan ).

2. Membicarakan tentang keluarga berencana.

3. Bersamaan dengan pemeriksaan postpartum, dapat dilakukan dengan pemeriksaan bayi, penimbangan bahkan untuk imunisasi.

3.1 Infeksi Kala Nifas

Setelah persalinan, terjadi beberapa perubahan penting diantaranya makin meningkatnya pembentukan urin untuk mengurangi hemodilusi darah, terjadi penyerapan beberapa bahan tertentu melalui pembuluh darah vena sehingga terjadi peningkatan suhu badan sekiatr 0,5⁰C yang bukan merupakan keadaan yang patologis atau menyimpang pada hari pertama. Infeksi kala nifas adalah infeksi atau peradangan pada semua alat genetalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi melebihi 38⁰C tanpa menghitung hari pertama dan berturut – turut selama 2 hari.

Faktor predisposisi infeksi kala nifas diantarnya :

• Persalinan berlangsung lama sampai terjadi persalainan terlantar
• Tindakan operasi persalinan
• Tertinggalnya plasenta selaput ketuban dan bekuan darah.
• Ketudan pecah dini atau pada pembukaan masih kecil melebihi 6 jam.
• Keadaan yang dapat menurunkan keadaan umum yaitu perdarahaan antepartum dan postpartum, anemia pada saat kehamilan, malnutrisi, kelelahan dan ibu hamil dengan penyakit infeksi.

3.2 Mekanisme Terjadinya infeksi kala nifas

Terjadinya infeksi kala nifas adalah sebagai berikut :

N Manipulasi penolong : terlalu sering melakukan pemeriksaan dalam, alat yang dipakai kurang steril.

N Infeksi yang didapat dirumah sakit (nosokomial)

N Hubungan seks menjelang persalinan.

N Sudah terdapat infeksi intrapartum : persalianan lama terlantar, ketuban pecah lebih dari enam jam, terdapat pusat infeksi dalam tubuh (fokal infeksi).

Bentuk infeksi kala nifas bervariasi dari yang bersifat local sampai terjadi sepsis dan kematian puerperium. Bentuk infeksi dapat dijabarkan sebagai berikut :

1. Bentuk Infeksi Lokal
• Infeksi pada luka episiotomi
• Infeksi pada vagina
• Infeksi pada serviks yang luka
2. Bentuk Infeksi General
• Parametritis (sellulitis pelvika). Terjadi melalui salpingo-ooforitis atau sellulitis pelvika. Kadang – kadang infeksi menjalar ke tuba falopii sampai ke ovarium. Di sini terjadi salpingitis dan ooforitis yang sukar dipisahkan dari perlvioperitonitis.
• Peritonitis, terjadi karena luasnya endometritis,tetapi dapat juga ditemukan bersama – sama dengan salpingo-ooforitis dan sellulitis pelvika. Selanjutnya ada kemungkinan bahwa abses pada sellulitis pelvika mengeluarkan nanahnya ke rongga peritoneum dan menyebabkan peritonitis.
• Sepsikemi dan piemia, keduanya merupakan penyakit berat. Gejala septicemia lebih mendadak daripada piemia. Pada septicemia dari permulaan penderita sudah sakit dan lemah. Sampai hari ke tiga postpartum suhu meningkat dengan cepat, beasanya disertai menggigil. Suhu bisa antara 39 -40 ⁰C,keadaan umum cepat memburuk, nadi cepat (140-160/menit atau lebih).
3. Penyebaran Infeksi kala nifas dapat melalui :
• Berkelanjutan – perkontinuitatum
• Melalui pembuluh darah

Ini merupakan infeksi umum yang disebabkan oleh kuman – kuman yang sangat pathogen biasanya Steptococus haemolyticus golongan A. infeksi inni sangat berbahaya dan merupakan 50% dari semua kematian karena infeksi nifas. Pada septicemia kuman – kuman dari sarngnya di uterus, langsung masuk ke dalam peredaran darah umum dan menyebabkan infeksi umum. Adanya septicemia dapat dibuktikan dengan jalan pembiakan kuman – kuman dari darah. Pada piemia terdapat dahulu tromboflebitis pada vena – vena di uterus serta sinus – sinus pada bekas tempat plasenta. Tromboflebitis ini menjalar ke vena uterine, vena hipogastrika,d dan vena ovarii (tromboflebitis pelvika). Dari tempat – tempat trombusitu embolus masuk ke dalam peredaran darah umum dan dibawa oleh aliran darah ke tempat – tempat lain, antaranya ke paru – paru, ginjal, otak, jantunng dan sebagainya dan mengakibatkan terjadinya abses – abses di tempat – tempat tersebut. Keadaan ini disebut Piemia.

• Melalui pembuluh limfe

Infeksi nifas dapat menyebar melalui pembuluh lmfe di dalam uterus langsung mencapai peritoneum dan menyebabkan peritonitis atau melalui jaringan diantara kedua lembar ligamentum latum yang menyebabkan parametritis (sellulitis pelvika).

• Penyebaran melalui bekas implantasi plasenta.

Gambaran klinis infeksi kala nifas dapat dalam bentuk :

1. Infeksi Lokal
• Pembengkakan luka episiotomi
• Terjadi penanahan
• Perubahan warna local
• Pengeluaran lokia bercampur nanah
• Mobilisasi terbatas karena nyeri
• Temperature badan dapat meningkat

2. Infeksi Umum
• Tampak sakit dan lemah
• Temperature meningkat diatas 39⁰C
• Tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat
• Pernapasan dapat meningkat dan terasa sesak.
• Kesadaran gelisah sampai menurun dan koma
• Terjadi gangguan involusi uterus
• Lokia : berbau dan bernanah serta kotor.

3.3 Patologi

Setelah kala III, daerah bekas insersio plasenta merupakan sebuah luka dengan diameter ±4cm. permukaannya tidak rata, berbenjol – benjol karena banyaknya vena yang ditutupi thrombus. Daerah ini merupakan tempat yang baik untuk tumbuhnya kuman – kuman dan masuknya jenis – jenis yang pathogen dalam tubuh wanita. Serviks sering mengalami perlukaan pada persalinan, demikian juga vulva, vagina dan perineum, yang merupakan tempat masuknya kuman – kuman pathogen. Proses radang dapat terbatas pada luka – luka tersebut atau dapat menyebar diluar luka asalnya.

Infeksi nifas dapat dibagi dalam 2 golongan :

1. infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, serviks dan endometrium.
2. penyebaran dari tempat – tempat tersebut melalui vena – vena, melalui jalan limfe dan melalui permukaan endometrium.

3.4 Keadaan Abnormal Yang Dapat Menyertai Kala Nifas

Ada beberapa keadaan abnormal pada rahim yang dapat menyertai kal nifas :

1. Keadaan Abnormal pada rahim
1. Subinvolusi Uteri

Keadaan terjadinya proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya,sehingga proses pengecilannya terlambat.Penyebabnya adalah terjadinya infeksi pada endometrium,terdapat sisa plasenta dan selaputnya,terdapat bekuan darah atau atonia uteri.

2. Perdarahan Kala Nifas Sekunder

Yaitu perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama, penyebabnya adalah terdapatnya sisa plasenta atau selaput ketuban dan infeksi pada endometrium.

3. Flegmasia alba dolens

Merupakan salah satu bentuk infeksi puerpuralis yang mengenai pembuluh darah vena femoralis.Vena femoralis yang terinfeksi dan disertai pembentukan trobosis dapat menimbulkan gejala klinik sebagai berikut :

• Terjadi pembengkakan pada tungkai
• Berwarna putih
• Terasa sangat nyeri
• Tampak bendungan pembuluh darah
• Temperatur badan dapat meningkat
2. Keadaan Abnormal pada payudara

Untuk dapat melancarkan pengeluaran ASI dilakukan persiapan sejak awal hamil dengan melakukan masase,menghilangkan kerak pada putting susu sehingga duktusnya tidak tersumbat.Pengeluaran ASI dapat bervariasi,seperti tidak keluar sama sekali ( agalaksia ), ASI sedikit( Oligolaksia ), terlalu banyak ( Poligalaksia ) dan pengeluaran berkepanjangan ( Galaktorea ).

Beberapa keadaan abnormal yang mungkin terjadi :

3.5.1 Bendungan ASI

* Karena sumbatan pada saluran ASI

* Tidak dikosongkan seluruhnya

* Keluhan : mamae bengkak, keras, dan terasa panas sampai suhu badan meningkat.

3.5.2 Mastitis atau abses mamae

Terjadi bendungan ASI merupakan permulaan dari kemungkinan infeksi mamae.Infeksi menimbulkan demam,nyeri local pada mamae,terjadi pemadatan mamae dan terjadi perubahan warna kulit mamae.Penderita dengan mmastitis perlu mendapatkan pengobatan yang baik dengan antibiotika dan obat simptomatis.

3.5 Upaya Menurunkan Infeksi Kala Nifas

Persalinan yang ditolong dengan baik tidak terlalu banyak terjadi infeksi kala nifas. Dalam upaya menurunkan infeksi dapat dilakukan pencegahan sebagai berikut :

3.6.1 Pencegahan pada waktu hamil

* Meningkatkan keadaan umum ibu hamil

* Mengurangi factor predisposisi infeksi kala nifas

3.6.2 Saat Persalinan

* Perlukaan dikurangi sebanyak mungkin

* Perlukaan yang terjadi dirawat sebaik-baiknya

* Mencegah terjadi perdarahan post partum

* Kurang melakukan pemeriksaan dalam

* Hindari persalinan yang berlangsung lama

* Lakukan IMD ( Inisiasi Menyusui Dini )

3.6.3 Kala Nifas

* Lakukan mobilisasi dini,sehingga darah lokia keluar dengan lancer

* Perlukaan dirawat dengan baik

* Rawat gabung dengan isolasi untuk mengurangi infeksi nosokomial

4.1 Kesimpulan

Masa nifas atau puerpurium merupakan suatu yang normal dan setiap saat dapat berubah menjadi abnormal. Dengan pencegahan yang semaksimal mungkin saat kehamilan,persalinan dan nifas,keadaan yang abnormal dapat ditekan seminimal mungkin.Untuk itu sangat diperlukan sekali penyebaran informasi dan kesadaran bagi ibu hamil dan keluarga untuk melakukan ANC ( antenatal care ) secara rutin,dan melakukan persalinan pada tenaga kesehatan, baik dokter ataupun bidan.