Etiologi :
Endometriosis peritoneal berasal dariendometrium ovarium. Disebabkan oleh adanya aliran retrograde jar endometriummelalui tuba fallopii menuju cavum abdominal. Hal ini didukung oleh adanya :
1. Dengan laparaskopi nampak adanya aliran darah menstruasimelalui fimbria.
2. Endometrium banyak ditemukan di tempat tempat tertentupelvis (tersering pada ovarium, CD anterior dan posterior dan lig uterosakralis).
3. Jar endometrium dapat tumbuh dalam kultur jaringan danjuga setelah penyuntikan pada kulit abdominal.
4. Endometriosis dapat tumbuh saat serviks kera ditransposisehingga darah menstruasi masuk ke cav peritoneal.
5. Insiden endometriosis lebih tinggi pada wanita yangaliran menstruasinya mengalami hambatan.
6. Resiko endometriosis meningkat pada wanita dengan siklusyang pendek tapi periode haid panjang, sehingga kesempatan implantasiendometrial ektopik lebih besar.
Adanya endometriosis yang jauh dari pelvis disebabkanoleh :
1. Transport fragmen endometrial melalui pembuluh darah danlimfe, sehingga endometriosis dapat terjadi pada hampir seluruh organ tubuh.(mis : endometriosis paru, bisa memberi gejala pneumotoraks, hemato toraks danhemoptisis saat mens).
2. Beberapa tahun setelah operasi uterus dan ovariumdisebabkan oleh :
§ Terjaditransplantasi selama proses pembedahan.
§ Aktivasi daripenyakit residual.
§ Transformasimetaplasi jaringan lain.
§ Aktivasi jaringansisa embrionik.
Teori lain penyebab endometriosis : transformasi epitel coeloemikmenjadi jaringan bertipe endometrium oleh adanya rangsangan yang tidakspesifik.
Hal ini didukung oleh :
1. Endometriosis terjadi pada usia remaja hanya beberapatahun setelah menstruasi.
2. Endometriosis juga terjadi pada usia prepubertal.
3. Endometriosis juga terjadi pada wanita yang belum pernahmenstruasi.
4. Kadang endometriosis terdapat pada ibu jari, lutut(sesuai dengan embriogenesisnya)
5. Walaupun biasanya berhubungan dengan kadar estrogen yangtinggi, kadang endometriosis juga terjadi pada laki-laki.
Karena tidak semua refluks aliran menstruasi menjadiendometriosis, diduga endometriosis juga dipengaruhi oleh faktor imunologik dangenetik.
Fakta : wanita dengan endometriosis didapatkan :
a. Menurunnya imunitas seluler terhadap jar endoometrium.
b. Menurunnya bebrbagai respon imun.
Prevalensi
3 – 10 % populasi umum wanita usiareproduktif.
25 – 35 % pada wanita infertil (terutama infertilitassekunder)
Diagnosis
Dugaan endometriosis : pada wanita dengankeluhan infertilitas, terutama bila disertai dengan dismenorea (bilaendometriosis mengifiltrasi mioometrium – adenomiois) dan dispareuni (bilaendometriosis pada lig sakrouterina)
Gejala :
- Dismenorea setelah beberapa tahun tanpa nyeri menstruasi.
- Nyeri (bukan tergantung pada luas tidaknya endometriosis, tapi tergantung pada organ yang terlibat). Nyeri hebat berhubungan dengan endometriosis yang infiltrating.
- Gejala tergantung pada organ yang terlibat : obstipasi atau nyeri pinggang.
Pemeriksaan
§ Uterus biasanyafixed dan retroversi.
§ Ovarium pdumembesar.
§ Terdapat nodulnodul pada lig uterosakralais dan CD pada 1/3 kasus.
§ Konfirmasi denganlaparoskopi (endometriosis ringan dapat diobati dengan kontarasepsi oral dosisrendah)
§ Kista coklatmerupakan rongga yang berisi darah pada endometrioma.
§ Bentukendometriosis bermacam macam : lesi merah, hitam, biru atau putih tanpapigmentasi.
Endometriosis dan Infertilitas.
Bila endometriosis mengenai ovarium danmenimbulkan perlekatan maka akan mempengaruhi motolitas tuba dan pengambilantelur maka akn timbul infertilitas. Namun endometriosis yang minimal pada cavperitoneal juga dapat menyebabkan infertilitas, mekanisme :
a. Oleh adanya dispareuni sekunder.
b. Kadar prostaglandin (prostanoid) pada endometriosismeningkat (prostaglandin mempengaruhi motilitas tuba, folikulogenesis danfungsi korpus luteum).
c.Aktivitasmakrofag peritoneal meningkat pada endometriosis, sehingga fagositosis terhadapsperma meningkat (interleukin-1 toksis untuk embrio) juga menimbulkan reaksiinflamasi.
d. Adanya endometriosis mengganggu pertumbuhan folikel,menyebabkan disfungsi ovulasi dan gagalnya pertumbuhan embryo.
Terapipembedahan endometriosis
Pembedahan dilakukan pada endometriosis yangmengadakan perlekatan atau > 2 Cm.
Suksesnya pembedahan dalam mengatsi infertilitastergantung dari keparahan endometriosis. (60% pada derajat sedang dan 35 % padaderajat berat).
Tidak ada bukti bahwa pembedahan pad endometriosis ringanakan memperbaiki fertilitas.
Penggunaan selektif Danazol selama 2 – 3 bulan diberikansetelah laparaskopi dan sebelum dilakukan pembedahan konservatif terutama padapx yang nyeri. Dapat pula diberikan progestin atau GnRH agonis.
Angka kejadian kehamilan tertinggi terjadi pada satutahun pertama setelah pembedahan konservatif, setelah lebih dari 2 tahun makakemungkinan hamil akan kecil.
Angka rekurensi endometriosis setelah pembedahan biasanya< 20% namun bila hal ini terjadi maka pembedahan kedua memiliki angkakeberhasilan yang terbatas untuk mengatasi infertilitas.
Istilah pembedahan konservatif : dengan mempertahankanfungsi reproduksi (saat mengangkat endometrioma, sedapat mungkin ditinggalkanjaringan ovarium yang normal). Dalam hal ini angka rekurensi tinggi okprogresif. Berbeda halnya dengan pembedahan radikal (terdiri dari histerektomidan BSO), kadang ovarium yang tidak terganggu ditinggalkan. Hal ini dapatmenyebakan rekurensi namu kecil.
Terapihormonal endometriosis
Terapi hormonal baik untuk mengatasidismenorea, dispareuni dan nyeri pelvik, namun bukan untuk mengatasiinfertilitas. Hormon estrogen memacu pertumbuhan endometriosis, sehingga padamenopause endometriosis akan mengalami regresi.
Terapi hormonal bertujuan untuk menghambat silklusstimulasi dan perdarahan, untuk itu diberikan :
1. Dietilstelbestrol (DES) – banyak digunakan.
2. Preparat androgen (metiltestosteron)- hanya menghilangkannyeri sementara, dan bila terjadi ovulasi maka hormon ini akan mempengaruhijanin.
3. Kontrasepsi oral kombinasi (terbanyak diguakan sebagaialternatif pembedahan konservatif) dengan memakai pil monofasik dosis rendah,yaitu : satu kali perhari selama 6 – 12 bulan dan dapat ditambahkan estrogenbila terjadi perdarahan breakthrough. (pemberihan ini menimbulkan keadaan hamilsemu ok seperti kita ketahui kehamilan akan memperbaiki endometriosis). Angkakejadian kehamilan terjadi 40 – 50 % setelah obat dihentikan.
Terapi denganDanazol
Danazol menyebabkan keadaan pseudomenopause. Merupakanderivat isoxazole suatu steroid sintetik (etinil testosteron) yang semuladiduga mengahambat gonadotropin kel pituitri. Meskipun Danazol menurunkan kadarFH dan LH pada orang yang mengalami kastrasi, namun tidak mengubah kadargonadotropin pada wanita premenopause.
Mekanisme kerja Danazol :
Berikatan dengan reseptor androgen, progesteron danglukokortikoid sehingga menimbulkan efek agonis maupun antagonis. Tidakberikatan dengan reseptor estrogen intrasel. Menyebabkan meningkatnyatestosteron dan kortisol bebas.
Secarasingkat Danazol menimbulkan kadar androgen yang tinggi, menciptakan lingkunganyang rendah estrogen (sehingga tidak menunjang pertumbuhan endomtriosis) danjuga menyebabkan amenorea (sehingga tidak terjadi refluks aliran darahmenstruasi).
Efek samping : BB meningkat, retensi cairan, jerawat,ukuran payudara mengecil, dll (ok kadar estrogen yang rendah)
Danazol dimetabolisir di hepar, sehingga dapatmenyebabkan kerusakan sel sel hepar pada orang orang tertentu.
Kontraindikasi pemberian Danazol : hipertensi, gagal jantung kongestif dan gg fungsiginjal.
Catatan :
a. Danazol tidak diberikan pada endometriosis yang ringan okfertilitasnya sama dengan px yang tidak diobati.
b. Danazol berguna untuk mengatasi nyeri ok endometriosis(90% kasus dg dosis 2 x 400 mg / hari selama 6 bulan dan nyeri timbul kembalidalam satu tahun pertama penghentian obat) serta untuk mencegah progresifitaspenyakit.
c.Danazol terbaikdiberikan pada endometriosis peritoneal atau lesi kecil pada ovarium.Endometrioma > 1 Cm kurang berespon thd Dnazol (kadang-kadang).
d. Danazol lebih efektif dibandingkan pil kontrasepsikombinasi dalam menanggulangi gejala dan juga pada laparaskopi menunjukan hasillebih baik.
Terapi dengan senyawa progestasional :
Baik Medroksiprogesteron Asetat oral maupun injeksiefektif dalam pengobatan endomteriosis dengan menyebabkan desidualisasi danatropi endometrium. MPA sering merupakan terapi pilihan karena menguntungkan(tidak ada efek androgen dan efek osteoporosis) dan lebih murah. Dosis yang diberikan 40 mg/hari. Pemberian DMPA(150mg / 3bln / im) tidak diberikan ok ovulasi tidak segera terjadi setelahpenghentian terapi. Efek infertilitas MPA tidak beda dg plasebo.
Terapi dengan GnRHagonis
Cara pemberian : im, sub cutan, intranasal.
GnRH menyebabkan desentisisasi pituitri sehinggamenimbulkan keadaan hipogonad hipogonadotropik. Pemberian GnRH jangka panjangmenyebabkan pseudomenopause untuk tx endomtriosis (disebut sebagai ooforektomimedikal).
Cat : pengaruh GnRH thd GSH : merangsang dan menghambat.Merangsang bila diberikan dengan dosis pulsatif (menginduksi ovulasi);menghambat bila diberikan terus menerus (seperti pada pemberian Depo –menghambat ovulasi).
Es : hot flushes dan osteoporosis (ok efekhipoestrogenik), sehingga perlu tx estrogen sebelum menopause. Untuk itu txGnRH agonis tidak boleh lebih dari 6 bulan untuk menghindari osteoporosis. GnRHtidak meningkatkan infertilitas yang disebabkan oleh endometriosis ringan /minimal.
Terapi dengan Gestrinone
Menurunkan sekresi FSH dan LH.
Efek mirip Danazol (efektif untuk mengobati endometriosisnamun tidak efektif untuk tx infertilitas).
Rekurensiendomtriosis
5 – 20 % per tahun bila tidak dilakukanpembedahan definitif (40 % dalam 5 tahun)
37 % bila tx dengan GnRH pada endometriosis minimal(dalam 5 tahun).
74 % bila tx dengan GnRH pada endometriosis yang berat(dalam 5 tahun).
Setelah 7 tahun 56 % semua endometriosis yang diobatiakan sembuh (kecuali tx pembedahan)
Terapi hormonal setelah pembedahan.
Pembedahan definitip endometriosis adalahHisterektomi dan BSO.
Bila dilakukan ooforektomi, maka pemberian pilkontrasepsi kombinasi diberikan setelah operasi untuk pertumbuhan endometriosisresidual.
Pemberian senyawa progestasional sangat dianjurkan okdapat terjadi adenokarsinoma pada jar endometriosis pd wanita yang tidakmendapat estrogen.
Terapi hormonaljangka panjang
Berguna pada wanita dengan gejala yang beratnamun kecil pada palpasi.
Terapi jangka panjang ini juga diberikan bila gejalakambuh setelah pembedahan konservatif.
Pencegahaninfertilitas
Pada endometriosis yang sangat ringandiberikan pil kontrasepsi kombinasi secara berkala.
Bila berat : pemberian MPA atau GnRH agonis atau Danazolselama 6 bulan diikuti dengan kontrasepsi oral secara berkala untuk mencegahprogresifitas penyakit. (pemberian oral kontrasepsi secara terus menerus lebihbaik). Resiko endometriosis berkurang pada wanita yang memakai kontrasepsi oralterus menerus.
Endometriosis danAbortus spontan
Endometriosis meningkatkan resiko abortus. Resiko ini dapat dikurangi baikdengan tx pembedahan maupun hormonal
Tidak ada komentar:
Posting Komentar